604.這兒叫醫療中心

602已改，明天解禁　　近日，國家衛健委官網同一天重掛兩份舊文件：《科研誠信案件調查處理規則（試行）》（以下簡稱《規則》）和《醫學科研誠信和相關行為規范》（以下簡稱《規范》）。

　　其中，《規則》于2019年10月9日，由科技部、中央宣傳部、最高人民法院、最高人民檢察院、國家衛生健康委等20個國家機構共同發布（國科發監〔2019〕323號）。它具體界定科研失信行為，明確被調查人、所涉單位、上級主管部門等各方人員的職責分工，并明確科研失信行為的處理措施。

　　《規范》于2021年2月。它在2014年9月原國家衛計委與國家中醫藥管理局聯合發布的《醫學科研誠信和相關行為規范》的基礎上，由國家衛生健康委會同科技部、國家中醫藥管理局共同修訂而成。

　　“兩份文件同日再發，具有重申和提醒這兩方面意思。”陜西省山陽縣衛健局副局長徐毓才告訴“醫學界”，一方面，結合當前形勢，相關部門覺得有再發的必要，以警醒、重申處理規范和要求等。

　　另一方面，旨在提醒相關人員繼續學習、對照自查，提升誠信與自律意識。

　　徐毓才指出，相較于《規則》，《規范》更具行業針對性，適用于所有從事醫學科研活動的人員和所有開展醫學科研工作的機構。“《規范》是具有法律效應的文件，對于醫療機構和醫務人員的職稱評定等，具有更大的影響力，約束力也更強。”

　　醫學科研失信，包括哪些？

　　“醫學界”對比兩份文件發現，《規則》明確定義了“違背科研誠信要求的行為”。包括七方面內容：

　　1.抄襲、剽竊、侵占他人研究成果或項目申請書；

　　2.編造研究過程，偽造、篡改研究數據、圖表、結論、檢測報告或用戶使用報告；

　　3.買賣、代寫論文或項目申請書，虛構同行評議專家及評議意見；

　　4.以故意提供虛假信息等弄虛作假的方式或采取賄賂、利益交換等不正當手段獲得科研活動審批，獲取科技計劃項目（專項、基金等）、科研經費、獎勵、榮譽、職務職稱等；

　　5.違反科研倫理規范；

　　6.違反獎勵、專利等研究成果署名及論文發表規范；

　　7.其他科研失信行為。

　　處理措施有十條。調查認定存在科研失信行為且情節較輕者，予以警告、科研誠信誡勉談話或暫停財政資助科研項目和科研活動，限期整改。情節較重的，取消3年以內承擔財政資金支持項目資格及本規則規定的其他資格，減招、暫停招收研究生，不授予學位或撤銷學位。情節嚴重的，所在單位依法依規給予降低崗位等級或撤職處理。情節特別嚴重的，所在單位依法依規給予取消5年以上直至永久取消其晉升職務職稱，并向社會公布。

　　《規范》針對性地界定“醫學科研行為”，并就醫學科研人員和醫學科研機構，分別提出“必須”和“不能”等行為準則。比如，針對科研人員，《規范》明確要求在相關論文等科研成果發表后1個月內，將所涉及的原始圖片、實驗記錄、實驗數據、生物信息、記錄等原始數據資料交所在機構統一管理、留存備查。此舉將一定程度杜絕“論文工廠”式造假。同時，科研人員發表論文或出版學術著作，要遵守《發表學術論文“五不準”》。無實質學術貢獻者不得“掛名”。“買賣型掛名”“沾光型掛名”“轉嫁型掛名”等學術不端行為，將得到治理。對學術期刊預警黑名單內期刊上發表的論文，在各類評審評價中不予認可，不得報銷論文發表的相關費用。

　　針對醫學科研機構，《規范》要求其一旦發現不端行為，應當依法依規、嚴肅處理相應責任人，并要求其撤回論文。同時，不允許機構將論文發表數量、影響因子等，與人員獎勵獎金、臨床工作考核等掛鉤。查實科研失信行為的，應作為相應責任人職務晉升、職稱評定、成果獎勵、評審表彰等方面的重要參考。

　　職稱、科研何時不掛鉤？

　　徐毓才指出，近年來，中國科研誠信屢遭質疑。醫療行業是重災區之一。2020年9月，科技部公布9起論文造假違規有關案件查處結果。其中，醫療機構、醫務人員相關的有6起。經查，有5起都涉及委托第三方代寫、代投。

　　2021年3月23日，《自然》發文指出，過去20年間，中國醫療機構發布論文數量暴增50倍，但以“論文工廠”為代表的第三方代寫、代投等“產業化造假”現象嚴重。該文稱，2020年1月至發文，獨立調查員和各雜志發現千余篇或與“論文工廠”有關的學術文章。其中，來自中國的370篇已遭撤回。

　　《自然》稱，“論文工廠”出品的造假論文有明顯特征，如從標題到內容都疑似用模板生成，僅部分單詞、圖像有微調。“這場（造假）瘟疫開始腐蝕外國醫學雜志，嚴重影響中國在國際上的形象。”

　　圖片說明：中國醫院論文造假數量明顯上升。/Nature

　　《南方日報》發布評論稱，中國醫療深陷科研誠信危機，再次證明“論文指揮棒”的弊病。“醫生有專門搞科研的，有專注臨床治療的。對后者，醫療水平才應是考核的第一標準。然而在現實中，不管學術基礎如何、平臺和條件如何，論文通常是評職稱的‘硬杠杠’，甚至成為各大醫院比拼的‘政績工程’，導致‘做一千臺手術不如發一篇論文’的怪事，無奈之下，一些醫生鋌而走險。”

　　“唯SCI論”并非醫療行業獨有。在“2020QS世界大學排名”中，清華、北大分別排名全球大學第16位、第22位，兩所學校連續5年排名上升并取得史上最高名次。在這一排名中，有關學術研究方面的指標權重高達60。《中國新聞周刊》撰文指出，過于追求排名，豐碩了大學的論文成果，卻也帶來辦學輕教育教學等問題。華東師范大學終身教授袁振國表示，如果把排行榜作為導向，全世界的大學都會變成研究所。

　　2019年6月，國家衛健委等10部門印發《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》，提出要優化職稱評審，醫師申報臨床類高級職稱時，對外語成績不作統一要求，對論文、科研等不作硬性規定，側重評價臨床工作能力和服務質量。

　　次年12月，人力資源社會保障部和國家健康委共同研究起草《關于深化衛生專業技術人員職稱制度改革的指導意見（征求意見稿）》（以下簡稱《意見》），并向社會公開征求意見。

　　針對衛生專業技術人員反映強烈的“唯論文”問題，《意見》明確提出要科學合理對待論文，在職稱評審和崗位聘任各個環節，不得把論文篇數和SCI（科學引文索引）相關指標作為前置條件和判斷的直接依據，不把論文、科研項目、獲獎情況、出國（出境）學習經歷等作為職稱評審的申報條件。

　　《意見》進一步明確，要重點評價臨床實踐和疾病預防控制等業務工作的數量和質量，引入醫生門診工作時間、收治病人數量、治療效果、手術數量、手術難度、手術質量、住院費用等臨床指標進行量化評價。完善誠信承諾和失信懲戒機制，實行學術造假“一票否決制”。

　　今年3月，山東省作出響應。山東省衛生健康委員會、省人力資源和社會保障廳等聯合印發《山東省基層衛生高級職稱評審條件指導標準》，明確基層衛生高級職稱評審不對論文、科研成果作硬性規定。

　　同時，為加強科研誠信體制建設，規范科研誠信行為，“學位法”亦呼之欲出。2021年3月，按照十三屆全國高官會立法規劃部署，教育部研究形成《中華人民共和國學位法草案（征求意見稿）》，面向社會公開征求意見。征求意見稿提出，針對學術造假、學術不端的問題，學位評定委員會可以作出不授予其學位的決定。對造假、獲得學位的，可由學位授予單位撤銷學位，收回或宣布學位證書無效。“這是征求意見稿的一大亮點。”中國教育科學研究院研究員儲朝暉告訴《法制日報》，這不僅直接落實到學位申請人，同時列舉學術不端、學術造假的具體情形，提高了法律震懾力，有助于日后的實踐落實。

　　上述規范規則等會否改變醫療誠信現狀，我們拭目以待。

接昨天難產四、臀先露　　妊娠期處理：妊娠30周后仍為臀先露應予矯正。

　　1、胸膝臥位每日2次，每次15分鐘，連續作1周后復查;

　　2、激光照射或艾炙至每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程;

　　3、外倒轉術用于上述矯正方法無效者，于妊娠32～34周行外倒轉術。術前半小時口服硫酸舒喘靈4.8mg.4、分娩期處理：分娩前作出正確判斷，決定分娩方式。

(1)剖宮產指征　　狹窄骨盆、軟產道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產、有難產史、不完全臀先露等。

(2)經分娩的處理　　①第一產程：不灌腸，少做肛查。必要時檢查。嚴密觀察胎心及產程進展。為使宮頸和充分擴張，消毒外陰后，用“堵”外陰法。

　　②第二產程：導尿，初產婦作會陰側切術。有3種分娩方式：

　　1)自然分娩：胎兒娩出不作任何牽拉。

　　2)臀助產術：當胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產者協助娩出。臍部娩出后，一般應在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。

　　3)臀牽引術：胎兒全部由接產者牽拉娩出，對胎兒損傷大不宜采用。

　　③第三產程：產程延長易并發子宮乏力性出血。胎盤娩出后，肌注縮宮素防止產后出血。行手術操作及軟產道損傷應及時縫合，并給抗生素預防感染。

五、肩先露分娩期處理　　1、足月活胎伴產科指征(如狹窄骨盆、前置胎盤、有難產史等)應于臨產前剖宮產。

　　2、初產婦、足月活胎：應剖宮產。

　　3、經產婦、足月活胎：剖宮產。若宮口開大5cm以上，破膜不久，羊水未流盡，可在乙醚深麻醉下行內倒轉術，轉成臀先露，待宮口開全助產娩出。

　　4、出現先兆子宮破裂或子宮破裂征象，無論胎兒死活，均應立即剖宮產，術中發現宮腔感染嚴重，應將子宮一并切除。

　　5、胎兒已死，無先兆子宮破裂征象，宮口近開全，在全麻下行斷頭術或毀胎術，術后應常規檢查子宮下段、宮頸及有無裂傷。有裂傷應及時縫合。預防產后出血，給抗生素預防感染。

六、巨大胎兒處理　　根據胎兒成熟度及胎盤功能及糖尿病情況，擇期行剖宮產。臨產后，由于胎頭大且硬不易變形，不宜試產過久。第一產程及第二產程延長，估計胎兒體重大于4000g，胎頭停滯在中骨盆者也以剖宮產為宜。若胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平以下、第二產程延長時，應做較大的會陰側切以產鉗助產，同時做好處理肩難產的準備工作。分娩后應行宮頸及檢查。

七、肩難產處理措施屈大腿法　　讓產婦雙腿向上盡可能屈曲緊貼腹部，雙手抱膝，減小骨盆傾斜度，使前肩自然松解，適當用力向下牽拉胎頭，前肩即娩出。

壓前肩法　　在產婦恥骨聯合上方向胎兒前肩加壓，有助于嵌頓的前肩娩出。

旋肩法　　助產者以示、中兩指伸入緊貼胎兒后肩，并將后肩向側上旋轉，助手協助將胎頭同向旋轉，當后肩逐漸旋轉至前肩位置時娩出。

先牽出后臂娩出后肩法　　助產者的手順骶骨進入，握住胎兒后上肢及手臂，沿胎兒胸面部滑出而娩出胎兒后肩及后上肢，后肩娩出后，將胎肩旋轉至骨盆斜徑上，再牽拉胎頭使前肩入盆后即可娩出。

如果以上方法無效　　剪斷胎兒鎖骨，娩出后縫合軟組織，鎖骨能愈合。