466.我不在,你們是不是飄了?
異常的顏色變化往往標志著特異性的病情發展。
臨床上時常會遇到這些情況，皮膚、鞏膜、牙齒、舌苔、指甲、尿液、糞便、血液等等都是顏色變化的常客。其中以血液、尿液最多見，醫生有了經驗后，靠著這些顏色變化，只需要輔以幾個特異性檢查就能鎖定最后的診斷。
到了祁鏡這樣的層次，了解顏色變化的本質并做出合理的診斷并不難，但真正為這些改變做系統整理的人卻很少。
當初考恩特拿出來的彩虹尿，就讓祁鏡至今記憶猶新。
不過那只是一套問答類的填空題，只能用來測試，沒法真的拿來上課。而且內急工作太繁忙，他也抽不出時間去特地設計一套有趣的病例。
最后他只是考了考胡東升和高健，然后把自己那套答案全部填寫完，順帶著掛在墻上。
祁鏡很毒舌，性格也很怪，對臨床上的錯誤不留絲毫情面。許多臨床醫生都盡可能和他保持距離，甚至于連帶著內急醫生也都被躲得遠遠的，生怕和他扯上關系。
但不得不說這十新冠病毒（2741466796）;二色尿杯圖譜確實好用，有不少醫生來過內急，特意拍照留檔。
這次祁鏡又遇到了顏色變化，第一個想到的還是彩虹尿，他也確實想過把那十二個燒杯拿出來好好曬一曬。但反復斟酌后，他還是把這段內容刪了。
一來，討論會時間有限。
二來，臺下參會的人員水平也有限。
許多帶特殊顏色的尿液，單是生成原理就已經很復雜了。要想說清就得把整個反應過程都擺出來，這樣的討論會和課堂沒什么區別，也偏離了祁鏡的原意。
按他的意思，胡東升和高健帶來的這個病例也沒法上討論會。
病人癥狀的目標科室是眼科和耳鼻喉，涉及免疫和內分泌，還是病期十多年的慢性病，拿來考在座這些人太過了，也達不到效果。
不過兩人纏著他不放，直到奉獻了幾場傾情演出后，他們的真心才切實打動了祁鏡。
“來吧，接下去你們才是會場的主角。”祁鏡幫他們搬了兩把靠背椅，擺在了會場中央，一人一個麥克風，絕對c位配置，“來，說說情況吧。”
病人60歲，白人男性，因舌苔發黑前來就診......
“等等，我這兒是15歲的女孩子。”祁鏡指著前一頁ppt上的姑娘，說道，“先討論完她，完了再討論你手里那個。”
胡東升咽了口口水，沒辦法只能按祁鏡說的辦。
也虧得他實力夠強，沒一會兒，一個嶄新的病歷出現在了眾人耳邊。
這時，臺下眾人才發現，剛才兩個看似小丑一樣的群眾演員似乎并不是丹醫大里隨便招來的大學生，更不是什么路人，而是真正的醫生。
從能力上來說似乎還要比他們高上一截。
15歲女孩兒，早餐7點20使用胰島素自殺，皮下總計注入4800單位。在檢查過程中，偶然發現女孩兒鞏膜藍染，舌苔發黑。
病人神清氣平，入院時格拉斯哥昏迷評分15分滿分，血壓、心率、呼吸、氧飽和度和體溫都正常......
想到這兒，胡東升提議道：“祁哥，要不把‘胰島素自殺’去了吧？”
他以為這就是祁鏡胡亂拼湊出來的一個病例，把兩個不一樣的病例接在了一起而已。現在胰島素自殺的因素已經剔除掉了，所以在病例上去掉應該也沒什么關系。
高健在旁聽著，第一時間似乎也沒感覺到有什么不妥。
祁鏡側目看了過來，不輕不重地淡淡回了一句：“你確定要去掉？”
看似一句為了確認結果的疑問句，進了胡東升和高健的耳朵卻成了異常尖銳的提醒：這一段是重要內容，絕對不能去掉！
“還是算了吧......”胡東升無奈地說道。
“是啊，就算直接外科去除胰島素皮下庫存，血液中的血糖和血鉀依然會產生波動，還是留著吧。”
高健找不到真正要留下這段病史的原因，只能隨便搪塞了一句，然后說道：“咱們還是快說說鑒別診斷，抓緊時間。”
“對對對，還是說鑒別診斷。這個鞏膜藍染的自殺小姑娘，我首先考慮......”
話剛起了個頭，胡東升就連連皺起了眉頭，很無奈地說道：“祁哥，要不還是說那個老年病人吧，年齡不同，考慮方向都不一樣了。”
“怎么，換個年紀不會看了？”
“不是，看肯定會看，就是麻煩啊。”
確實很多內科疾病和年齡大小有非常大的關系，祁鏡也不是什么不聽意見的魔鬼，在胡東升的提醒下又重新擬定了新的狀況：“就你事兒多，那這樣，基本場景還是你們在急診坐診......”
內急同時來了兩個病人，一個是你剛才說的60歲白人，來急診是因為早上刷牙看到舌苔發黑。另一個則是那位姑娘，胰島素自殺后行了外科清除皮下胰島素儲存庫，但在恢復時偶然發現她鞏膜有藍染，舌苔發黑。
“怎么樣？”祁鏡笑著問道，“兩個病人對你們來說不難吧。”
兩人點點頭。
平時在內急什么情況都會發生，一次來兩三個病人也不是什么稀罕事兒：“先哪個？”
“就先你們的老頭吧，60歲白人，然后呢？”
“一周前來的醫院，是個法國人，以前在外國語學校教法語。”胡東升回道，“好在他也會點英語，就是口音有點重，接診起來有些困難。”
“讓你們多學一國語言，不聽。”
祁鏡看了他們那副失落的表情，嘆了口氣：“好了，先不說這個，藍色鞏膜和黑舌，鑒別診斷你們怎么做的？”
其實在當時，藍色鞏膜能做的鑒別診斷并不多，甚至可以說沒有。因為能看到藍色鞏膜的醫生就很少，國內互聯網不發達，自然了解的就更少了。
對于鞏膜，他們想到的第一個可能性就是貧血，因為鞏膜泛藍是慢性缺鐵性貧血的一種早期信號。（1）
其實能想到這一點就已經超過了九成以上的臨床住院醫生，甚至王廷都沒能反應過來。但在祁鏡的高要求下卻是基礎，因為只有扎實的臨床知識和豐富的閱歷才能在他身邊占得一席之地。
在想到貧血的同時，所以胡東升就直接給做了個血常規：白細胞2.5、紅細胞2.15、血紅蛋白68、血小板49。
拿到報告后，結合可能是真菌感染的黑舌，讓他們首先想到的就是再障。（2，3）
“思維倒是挺活的。”祁鏡想了想，說道，“從黑毛舌聯想到真菌感染，然后從口腔真菌感染想到了長期服用抗生素，最后回歸到病人身體里的長期感染上。”
“對，我們就是這么考慮的。”
“有貧血，又有長期感染，所以就認為是再障。”
祁鏡只是微微點了點頭：“還挺有想法的，只不過......黑毛舌是舌面絲狀的增生肥大、延長，因為有棕黑色著色所以才得名，但原因上你們就想到了是因為細菌感染口服抗生素導致的真菌感染？”
“還有別的？”
“今年神經病學核心期刊上就報道過，一例帶狀皰疹引起頜面部三叉神經痛的病人，因為病毒刺激導致絲狀異常增生肥大；四年前國內也有報道，一位長期服用復方甘草含片的病人，因為口腔內環境長期發生改變，進而出現了黑毛舌的癥狀......”
這哪兒是在討論啊，完全的單方面問責，甚至是碾壓。
在臺下那些人眼里，胡東升和高健就像兩只被綁在了小棍上的老鼠，被祁鏡生生放在了火上烤著，完全沒有反抗的余地。
古代炮烙也不過如此了......
“原因那么多，你們就沒多問兩句？再看你們倆這個表情，骨穿結果恐怕也是正常的吧。”
兩人驚訝：“對，骨穿結果正常，祁哥你怎么知道？”
“現在擺在臺面上的癥狀就一個貧血而已，感染比較麻煩，短時間內看不出來，可黏膜下出血還是很容易看的。”祁鏡笑著說道，“你們都在懷疑再障，卻一句都沒提出血，說明病人并沒有瘀斑。”
兩人互看了對方一眼，很無奈：“反正骨穿結果出來的時候，我們確實挺懵的。”（4）
“懵......”祁鏡嘆了口氣，湊上麥克風后，問道，“這是一位60歲的老人，撇開藍色鞏膜、舌苔發黑和其他癥狀不談，檢查上要多做些什么項目？或者說，要常規排除掉的是什么？”
這就是一個極其基礎向的問題，是個人都能說出來。
因為人到了這個歲數，第一個想的就是自己能活多久，而打破壽命限制的前提條件就是不能得癌癥。
所以每個上了年紀的老人來急診，不管是什么癥狀，也不管是什么主訴，“癌癥”這個詞沒必要說出來，但一定要留在腦子里時刻拿出來看一看。
“別看到個奇怪的癥狀就興奮過了頭。”祁鏡告誡了一句，然后問道，“懂了么？”
胡東升和高健連連點頭，恍然大悟：“知道了！問題原來出在這兒！”
他們兩個悟性很高，基本一點就透，但臺下其他人不一樣，完全get不到這三個家伙的點。
懂了？
就說了句要時刻注意癌癥，不就和沒說一樣嗎？老年人來急診，常規查個腫瘤標志物很正常，怎么就突然懂了？
“來，接下來是你們的反省時間。”祁鏡把話語權丟還給了兩人，“開始吧。”
胡東升在腦海里又把病人的情況重新組織了一遍，開口說道：“我們在看到病人全血細胞數量減少后，滿腦子都是‘藍鞏膜是貧血’的想法，所以一致認為病人得了再障，忽略了一個重要的東西。”
高健接著跟上，說道：“我們只做了藍鞏膜的鑒別診斷，卻沒做全血細胞減少的鑒別診斷。”
“全血細胞減少是再障的特異性表現，但惡性腫瘤也會如此。”胡東升用手指捏了捏略微有些發漲的額頭，“如果再聯系貧血的嚴重程度，很有可能是一直存在活動性出血的胃癌。”
“所以你們連他其他癥狀都沒問？”
“.....沒有。”高健遲疑了好一會兒，搖搖頭。
“我不在急診，你們兩個飄了啊。”祁鏡根本沒給他們倆面子，直接開罵，“就這水平還好意思做內急代教？是準備把那些實習生教壞了，再讓我回來給你們擦屁股嗎？”
他們來之前就有了心理準備，反正平時有沒少挨罵。
這段時間沒怎么挨罵，兩人少了不少動力，也對自己放松了要求。現在就像昏昏欲睡的時候被當頭澆下的一盆冷水，肯定不舒服，但至少人清醒了。
“解決了你們的法國老頭，該說說我這位姑娘了吧。”
藍色鞏膜對于年齡不同的病人來說，病因很有可能完全不同。
遇到之前，胡東升和高健可能不太了解，但在遇到之后他們特地翻過文獻，確實找到了不少可能性。畢竟在找祁鏡要答案之前，如果自己不做足準備肯定會被活活噴死。
對于年輕的病人需要考慮的因素要多一些。
藍色鞏膜常提示軟骨發育異常和成骨不全，其中最有可能的就是兩類遺傳病，RubinsteinTaybi綜合征和VanDerHoeve綜合征。（5，6）
但女孩兒發育正常，能準確針刺胰島素也說明智力無恙，詢問時也沒有軟骨異常帶來的聽力下降，所以基本能排除。
基本的幾項檢查又說明了病人沒有貧血......
“鞏膜炎癥病變？”
“可她沒有視力問題吧，也沒說有眼部癥狀，說不定和上次說過的綠眼一樣......”
見他們陷進了死胡同，祁鏡忍不住還是提醒道：“你們是不是忘了她也有黑舌？老想著藍色鞏膜干嘛？黑毛舌你們之前說是什么問題來著？”
胡：“長期服用抗生素導致口腔菌群失調，最后造成真菌異常增殖。”
“然后呢？”
高：“真菌刺激了舌苔上絲狀的異常增生。”
“再然后呢？”
胡：“增生角化后的絨毛難以脫落，久而久之就有了色素沉著......”
高：“難道鞏膜藍染也是一種色素沉著？”
祁鏡點點頭：“想想吧，什么抗生素能引起色素沉著？再好好想想，她為什么要長期服用這種抗生素？還有一個15歲的姑娘，怎么就能那么熟練地使用胰島素？”
（1）：鐵是鞏膜表層膠原組織中一種十分重要的物質，缺鐵后可使鞏膜變薄，掩蓋不了鞏膜下黑藍色的脈絡膜時，眼白就會呈現出藍色。
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