602.意外

隔壁羅三觀親傳水群大法把我弄暈了，實在天賦不夠學不來，599已改，600在一點左右　　“疫情似乎來到一個高峰期。現階段看來屬于比較不好的跡象，2039歲者染疫比例在增加。”中國臺灣媒體援引6月3日臺灣地區疫情指揮中心信息稱，當日新增確診583例（含校正回歸），死亡17例。至此，臺灣地區累計確診本土病例8778例，累計死亡166例。

　　疫情持續高燒不退，新冠疫苗依然難得。OurWorldinData顯示，截至6月1日，中國臺灣地區共接種新冠疫苗50萬余劑，每百人接種劑數為2.12。這遠低于全球每百人24.9的平均接種劑數。

　　為求“自保”，5月下旬至今，大量臺灣民眾到中醫診所、中藥行，點名求購中藥方劑“清冠一號”（NRICM101）。據“東森新聞網”信息，該藥為沖劑，內容物是黃褐色細粉，口感微苦。

　　該藥于5月18日，獲得臺灣地區衛生部門緊急授權上市。現有順天堂、莊松榮在內的8家中藥廠商獲準生產。“訂單滿到必須天天加班，瘋狂搶料制造的程度是百年奇觀。”順天堂藥廠執行長張立秋表示。

　　“‘清冠一號’以新冠解方之名緊急上市，讓中醫療法翻紅。如今動員加班、全力支持醫院需求，能否協助疫情降溫？各界都相當期待。”《鏡周刊》稱。

　　“清冠一號”含十味藥材，

　　成分“類似連花清瘟”

　　“清冠一號”由臺灣地區中醫藥研究所等機構共同研發，于2020年5月問世。同年6月，該研究所公布《新冠病毒中醫臨床分期治療指引》，將之列為“輕癥方飲片”，稱其能有效抑制新冠病毒3CL蛋白酶的活性，拮抗ACE2膜蛋白與病毒棘狀蛋白結合，抑制細胞激素泌IL6和TNFα的表現，降低病毒活性與炎癥反應。

　　臺灣地區中醫藥研究所所長蘇奕彰告訴《鏡周刊》，該藥是在明代《攝生眾妙方》“荊防敗毒散”基礎上調整而成，獲批適應證為傳統中醫所述“外感時疫”。“不局限于。只要中醫師診斷，癥狀符合‘流行性傳染性疾病’，就可以憑處方服用。”

　　“荊防敗毒散本是專治古代流行病的藥方。2003年SARS期間，曾作為基準方用于治療。當時想過要建立標準處方。后因SARS疫情很快獲得控制，想法就此擱置。”蘇奕彰說，本次，學界耗時2個月，最終確認“清冠一號”標準處方含10味中藥，包括荊芥、防風、薄荷、桑葉、魚腥草、板藍根、黃芩、厚樸、瓜簍實、甘草。

　　臺灣地區中醫藥研究所副所長邱文慧表示，“黃芩”“魚腥草”是清除病毒的關鍵成分。前者同時兼具抑制細胞激素風暴效果，“這些藥方單獨使用效果都沒有復方好。”而“中時新聞網”援引業內人士發言稱，此配方類似中成藥連花清瘟。

　　據蘇奕彰5月19日發言，“清冠一號”是臺灣地區中醫研究所的起點。研究團隊正朝向“清冠二號”“清冠三號”繼續努力。

　　“12人有效”臨床有效？

　　西藥藥理學出身的“中藥全球化聯盟”主席鄭永齊曾稱，中藥復方最好不要超過4種中藥材，否則質量很難管控。“現在，我們用10味藥材，精密分析出成分與藥效，也掌握合理含量比。”蘇奕彰向《鏡周刊》展示“清冠一號”臨床研究數據稱，“有了這些，就不會說中藥復方只是一堆藥材，一碗黑黑的湯汁。讓他們看看背后療效如何產生。”

　　蘇奕彰所述“臨床研究數據”，于2021年1月發布在法國月刊Biomedicine&Pharmacotherapy雜志。該刊被中國學者稱為“畢業神刊”，以接收量大、效率高著稱。今年1月中科院《國際期刊預警名單（試行）》將之列為“中等”預警期刊。在吉林大學第一醫院2020年12月發布的警示期刊中，它也榜上有名。

　　回到“清冠一號”研究一文。文章稱，這是一項“轉化醫學”研究，于2020年1月至4月招募35位確診者。在使用標準療法和/或羥氯奎治療后，12位年長、有其他基礎疾病且住院21.5日無好轉的患者，經授權同意，改為接受“清冠一號”治療。治療方法為每日3餐后30分鐘，服用100mL“清冠一號”沖劑。在這12人中，8人是輕癥（mild），3人重癥（severe），1人是危重癥（critical）。

　　研究以患者連續3天新冠病毒核酸檢測陰性為終點。結果顯示，除2位受試者因使用其他療法而出組，非“清冠一號”治療組的21人達到治療終點的中位數為22日。“清冠一號”組達到目標的中位數為9天，且無不良反應。

　　基于此，研究認為“清冠一號”有助于抑制新冠病毒在體內復制，協助患者排出體內殘存病毒、加速康復。

　　然而，對于“清冠一號”的這項臨床研究，很多學者和媒體質疑“禁不起考驗”。

　　“Biomedicine&Pharmacotherapy發布的，是唯一一篇研究。”有40年醫學研究經驗、加州大學舊金山分校醫學院退休教授林慶順撰文稱，該文只字不提治愈或癥狀緩解，只說“平均9天三采陰”。但，三采陰并不等于治愈，部分轉陰患者仍可能有嚴重的癥狀。“這樣單薄的臨床結果，再加上中藥潛在毒性及化學成分不穩定（每一批都不一樣），是很難讓’清冠一號‘通過成藥上市審核的。”

　　“用藥組僅12人。研究不是循證醫學中證據等級最高的隨機雙盲試驗，無法排除安慰劑、儀器測量偏差或人為選擇偏倚（bias）等。在現代醫學看來，它缺乏實證，沒有第二三期臨床試驗。只能說是一個有治療潛能的處方。”“泛科學”網站發文表示。

　　甚至，有基層中醫診所接受“中時新聞網”采訪，稱“如履薄冰、喜憂參半”。“‘清冠一號’是為清除病毒而非預防或調節免疫力。其突然成名后，民眾即使適應證不符，也想服用。這可能導致服藥后療效不佳或仍染疫，加劇其對中醫藥的不信任。”

　　“不建議低風險者預防性飲用”，

卻以保健品身份“揚名”歐美　　自5月18日獲批后，“清冠一號”在臺灣地區被“搶購”。社交媒體有帖稱，“一小包用熱水泡，一天300毫升慢慢喝，可預防新冠感染”。

　　對此，臺灣地區“事實核查中心”發文“辟謠”：“清冠一號”必須憑中醫師處方購買。它不是“防疫茶”，健康、低感染風險民眾不能當保健品飲用。

　　然而，很多民眾提出：“蘇奕彰說過，‘清冠一號’能用于高風險人員的預防，以及無癥狀感染者、發病后患者（包括輕癥、重癥患者）的治療。為什么不能保健飲用？”

　　針對這些質疑，“事實核查中心”引用蘇奕彰發言表示，“清冠一號”藥物作用較強，體質偏虛寒的民眾、兒童、老年人及腸胃敏感者，服用后可能出現輕度胃悶、腹瀉、乏力。“用于高風險人員的預防，是因為病程變化與發展太快，對于有感染疑慮者需采用‘預防性治療’的積極做法。”

　　然而，這一說法有悖于“清冠一號”進入歐美等國的“宣傳路數”。

　　“醫學界”檢索發現，臺灣地區中醫藥研究所智財技轉中心主任蔡耿彰于2021年3月證實，2020年5月至2021年3月，“清冠一號”已銷往美國、新加坡、澳大利亞、加拿大、英國、法國、比利時、盧森堡、南非、泰國及菲律賓。其上市獲批類型主要為膳食補充品或保健食品。

　　3月，《天下》雜志等臺灣地方媒體采訪美國加利福尼亞州硅谷執業中醫師黃成志，在文章開篇即稱：“自己（黃成志）每天出診前，都會先喝一包‘清冠一號’防疫強身。有當地民眾買了100包‘清冠一號’，幫一家五口預防染疫。”

　　“進入歐美市場4個月內，已創造近3000萬臺幣營收（約合人民幣690萬元）。”順天堂外貿部經理薛文卿告訴“聯合新聞網”，2020年10月至2021年3月，順天堂收到“清冠一號”訂單約2萬盒。其中，確診患者購買量約占1/10；近一半是出現癥狀、疑似確診而自行用藥；剩下則是為預防而買。

　　“目前在歐美熱銷的‘清冠一號’有兩個品牌，一個是順天堂的RespireAid，另一個是莊松榮的COVRelief。去英文網頁查看，是絕對看不到或SARS等字眼，更絕對看不到‘治療’。”林慶順援引《聯合報》2021年3月15日文章中的一句話：“盡管‘清冠一號’主打預防和治療輕癥，但從網站上來看，COVRelief的產品介紹模糊地寫著‘阻斷病毒’，而RespireAid寫得更隱晦，是‘治療外感時疫’，就是不直接提‘治療’。因為申請‘清冠一號’的外銷專用證時，遇到臺灣地區審查委員反對，認為資料不足，怎么（治療）十幾個案例就要申請。”

　　“所以，‘清冠一號’獲準外銷，主要靠得就是‘模糊’和‘隱晦’。也就是說，‘治療’或‘預防’是只能暗示，不能明說。”林慶順寫道。

　　異常分娩是指以妊娠足月臨產時，胎兒不能順利娩出為主要表現的疾病。其實就是我們俗話說的難產。引起難產的原因和產力不足、產道異常以及胎位問題和孕婦心理有很大關系。難產的特殊情況很多，處理難產應該先了解患者是哪個類型的難產，然后以母體性命為優先進行進行對癥處理。下面我們來詳細了解一下異常分娩的處理技術。

一、產力異常的處理協調性子宮收縮乏力　　發現頭盆不稱，應及時剖宮產。估計能經分娩者，第一產程加強宮縮措施有：人工破膜、安定靜脈推注、針刺、縮宮素靜滴。第二產程出現宮縮乏力，給予縮宮素靜滴，行胎頭吸引術、產鉗術。若胎頭仍不銜接或伴胎兒窘迫征象，應行剖宮產。第三產程為預防產后出血，當胎肩露于口時，靜注麥角新堿0.2mg，同時縮宮素10～20單位靜滴。

　　不協調性子宮收縮乏力：

　　處理原則是調整宮縮，恢復其極性。給予哌替啶100mg或嗎啡10～15mg肌注，恢復為協調性宮縮。此前嚴禁應用縮宮素。

二、骨產道異常一般處理　　保證營養及水分攝入，必要時補液。監測宮縮強弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

骨盆入口狹窄的處理　　(1)明顯頭盆不稱：骶恥外徑<16cm，骨盆入口前后徑<8.5cm者，應行剖宮產。

　　(2)輕度頭盆不稱：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月<3000g，胎心率正常，可試產。出現宮縮乏力，胎膜未破者在宮口擴張3cm時行人工破膜。試產2～4小時，胎頭仍不入盆，或伴胎兒窘迫征象，應及時剖宮產。胎膜已破，為了減少感染，應縮短試產時間。

中骨盆及骨盆出口狹窄的處理　　(1)中骨盆平面狹窄：胎頭俯屈及內旋轉受阻，易發生持續性枕橫位或枕后位。

　　(2)骨盆出口平面狹窄：不應進行試產。出口橫徑與出口后矢狀徑之和15cm，可經分娩。

骨盆三個平面均狹窄的處理　　主要為均小骨盆。估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產。若胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產道，應盡早剖宮產。

畸形骨盆的處理　　畸形嚴重、頭盆不稱明顯者，應及時剖宮產。

三、持續性枕后(橫)位處理持續性枕后位、枕橫位在骨盆無異常、胎兒不大時，可以試產第一產程潛伏期　　保證產婦充分營養與休息。讓產婦向胎腹的方向側臥，以利胎頭枕部轉向前方。若宮縮欠佳，靜脈滴注縮宮素。

　　活躍期：

①人工破膜②靜脈滴注縮宮素③試產過程中，出現胎兒窘迫征象，行剖宮產術結束分娩　　第二產程：

　　徒手將胎頭枕部轉向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致。助產(低位產鉗術或胎頭吸引術)轉成枕前位困難時，也可向后轉成正枕后位——產鉗助產胎頭位置較高，行剖宮產術。中位產鉗禁止使用。

第三產程　　胎盤娩出后應立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發生產后出血。有軟產道裂傷者，應及時修補。