572.會面

剛出手術室，好想試試每天萬更是什么感覺，開補開補　　這事兒還沒完┐(´｀)┌

　　陸巍醫生超指南治療的方案是否合理，是“腫瘤門”事件的焦點之一。在腫瘤診療的過程中，到底能不能使用超出指南的方法？

　　實際上，就在國家衛健委公布“腫瘤門”部分調查結果的同場新聞發布會上，國家癌癥中心主任赫捷已經談到了這個問題：“基于目前比較有限的醫學證據所制定的診療共識、指南，甚至是標準，不太能夠跟得上醫學的發展…應該基于較為充分的臨床證據給患者一些超適應證，或者是超指南的治療。”

　　赫捷同時還是中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南的主編，而CSCO指南每年一更新，是中國腫瘤醫生能夠運用最權威、最先進的診療手冊。作為判斷腫瘤診療是否規范的“金標準”，指南的滯后性在業內卻是共識，這一矛盾從何而來，又該如何化解？

　　800位頂級專家，每年一更新，

仍無法滿足診療需求　　國家衛健委公布“腫瘤門”部分調查結果的前幾日，國內一年一度的腫瘤界盛事——中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會在北京召開。大會召開的前一日，CSCO監事長、哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍接受媒體訪問的文章《馬軍教授回復腫瘤醫生爆料：因噎廢食，是腫瘤治療的倒退》發布，引起業內熱議。

　　馬軍在文章中提到，綜合考慮現代醫學在腫瘤治療領域的未知程度和臨床科研需要，建議超適應證和超范圍治療在國內的一些具備科研能力、承擔定向課題的大型醫院才可以開展，而地市級以下醫院應該遵循基本規范化的治療原則。

　　大會召開第二日，文章被刪除。

　　眾所周知，腫瘤診療指南歷來具有一定滯后性，連號稱在國內較為超前的CSCO也不例外，超指南方法在腫瘤診療中并不少見。此次大會的主題又是指南更新，于是，指南的先進性與滯后性，成為醫生們私下討論的話題之一。

　　“假如說你完全按照指南去治療，很多患者可能在身體狀況很好、還有治療機會的時候你就得停下來了，豈不是對患者來說也是一個特別絕望的事情？”大會間隙，北京某三甲醫院的一位腫瘤科醫生向“醫學界”表示，“如果達不到指南推薦的高度，我們就會考慮其他比較強烈的循證醫學證據。”

　　在世界范圍內，被稱為“全球腫瘤治療圣經”的是美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）出版的指南。而CSCO指南在5年前出世之時就被當作是NCCN指南的本土改良版，“具備了中國證據，兼顧藥物可及性”。過去5年，超過800位國內頂級腫瘤學專家參與了指南編寫，致力于打造中國腫瘤治療的“口袋書”“風向標”。

　　與業內負面話題形成對比的是，本屆CSCO指南更新被報道為“大豐收的一年”，除了23部已有指南全部更新外，還新出版了10個病種的指南。無論業內發生的事件和爭議如何，CSCO指南仍與它首次出版時一樣被寄予厚望，是“規范化治療的有利抓手”。

　　矛盾的是，正如本文開頭赫捷所說，現有指南目前無法跟上醫學的發展。CSCO每年更新，為何有時仍無法滿足診療需求？

　　先前落人一步，又趕上“新藥爆發的時代”

　　實際上，CSCO指南在制定時，已將不同層級的各類證據囊括在內，分為五種：高水平的1A、1B類證據；稍低水平的2A、2B類證據；較低水平的3類證據。

　　其中，1A、1B類證據都是基于嚴謹的分析和大型隨機對照臨床研究，專家支持率分別為超過80和60～80；2A、2B類證據是來源于一般質量的分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例對照研究，專家支持率同為超過80及60～80；3類證據多來自非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點，這類證據專家無共識且爭議大，支持意見小于60。

　　對于指南的作用，上海交通大學附屬胸科醫院腫瘤科主任醫師陸舜在2019年腫瘤免疫治療高峰論壇上將其比喻為GPS地圖，“它能告訴我們從北京開車到上海有哪些路線，哪些是捷徑，哪些是彎路，哪些是死路。”

　　然而，正如赫捷所說，“癌癥患者個體差異是很明顯的，治療也是很復雜的”，到了后線治療或遇罕見病例，指南列舉的幾種治療方案可能皆無法滿足診治需求。并且，近年時值馬軍言謂的“腫瘤新藥爆發的年代”，世界范圍內相關研究動輒數月內就有重大突破進展，運用新證據自主選擇新方案，成為相當一部分腫瘤醫生的選擇。

　　——很明顯，每個患者個體的“路況”不同，且腫瘤診療手段的“公路”又在飛速建設中，一年一更新的“地圖”常常會有不夠用的時候。

　　事實上，比起美國的NCCN指南，中國CSCO指南的首次發布已落人一步，也可以說不止一步——NCCN網絡于1993年成立，1996年即開始發布第一版指南，如今一旦研究有了新進展，數月甚至數周內就會發布更新版本；CSCO學會的成立也并不晚，1997年建立，但直到19年后的2016年，CSCO指南才首次發布。

　　對此，CSCO指導委員會主任委員、廣東省人民醫院教授吳一龍表示，這和我國的臨床試驗水平發展速度有關。指南工作組組長、CSCO基金會理事長李進則談到了我國的“地大物博”：“充分考慮到地區經濟發展不平衡的問題，兼顧藥物可行性，兼顧三甲醫院等大型學術醫院和縣鄉級醫院的巨大差別，綜上推薦診療級別。”

　　地大物博，或是CSCO指南制定落人一步的原因，也是其在部分地區無法被落實的原因。“我國貧富地區患者的五年生存率差距極大，主要原因就是不規范的治療。”馬軍稱，其團隊調查了北上廣地區的中心醫院，淋巴瘤5年生存率可達50—60，和歐美國家基本相同；但是在市級醫院和縣、地區醫院調查的16890位病人，5年生存率只有37.2。“因此指南的推廣必須沉淀到基層。”

　　而在一些一線城市的大醫院，當碰到罕見的或經多線治療的終末期患者，腫瘤醫生們往往敢于在指南的基礎上加以創新，沿循已有的循證醫學證據運用新藥、新療法，而這也是醫學進步的重要推動力量之一。

　　“如果沒有經驗治療，沒有創新治療，沒有多學科團隊合作的治療，很多創新根本無法進行，更不會有如今兒童白血病患者高達80以上治愈率、淋巴瘤患者達50的五年生存率。”馬軍說，“中國的腫瘤治療歷史只有60年…如果扼殺了腫瘤醫生積極性，我國的腫瘤治療水平很可能會倒退。”

要監管，也要增加藥品適應證　　如果說超指南治療的情況無可避免，如何防止有醫生以此為名義對患者進行過度診療、謀取一己私利？

　　《中華人民共和國執業醫師法》中有規定，醫師實施藥物治療應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等。在尚無更好治療手段等特殊情況下，可以由醫療機構建立管理制度，對藥品說明書中未明確、但具有循證醫學證據的藥品用法進行管理，由醫師征得患者明確知情同意后實施臨床藥物治療。

　　也就是說，在我國，若需超指南用藥，需要同時具備下列4個條件，缺一不可：

　　第一，藥品具有循證醫學證據；第二，沒有其他更好的治療手段；第三，患者知情同意；第四，醫院需要建立相關管理機制。

　　對于以上條例，國家衛健委頒布、今年3月份開始實施的《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》有所細化。辦法還規定，醫師如果沒有按照規定開具抗腫瘤藥物處方、使用抗腫瘤藥物而造成嚴重后果，或憑借處方牟取不正當利益，均會被醫療機構取消處方權。

　　北京大學醫學人文學院醫學倫理與法律系教授王岳向“醫學界”表示，要解決中國腫瘤醫生超指南、超適應證用藥的問題，監管是一方面，尊重企業知識產權利益、增加藥品適應證也是亟需行動的事情。

　　“藥企對說明書進行修改，這是需要大量三期臨床實驗證據和資金投入的行為。”王岳說，因此，醫保部門在報銷環節不能簡單地把所有超說明書用藥拒付，而且，對于不同企業、相同化學名的藥物，反而應該優先把增加了適應證的藥品納入到報銷目錄中，以鼓勵企業增加藥品適應證。

　　然而，目前國內尚未形成將企業責任納入增加藥物適應證環節的良性機制，“如果企業的說明書中沒有這個適應證，但是臨床都在超說明書用藥，實際風險不在企業了，而是在患者和醫生身上。”王岳坦言。

　　回應“腫瘤門”事件之余，焦雅輝還在發布會上表示，我國對腫瘤的規范化診療已建立了監測和質控系統，下一步將加大工作力度，在行業內開展合理檢查、合理用藥、合理治療的專項整治行動。

　　而一名幾日前從外地赴北京參加CSCO指南大會的三甲醫院腫瘤科醫生告訴“醫學界”，在臨床實踐中若需要超指南用藥，醫院建立機制統一管理、患者知情同意等條件都是“理想狀態”：“你能給他講，你看國家有這個法規，你就這樣用，那在臨床中真的就很好笑了，咱也沒有那么大的精力去給他講這些。”目前，中國的患者版CSCO正在規劃中，尚未出臺。

　　因此，該醫生寄希望于相關法規中的有關循證醫學證據的規定，“如果真出事了，它相對保護你。”

開始驅蚊了　　充滿幸福感的夏天正在緩緩地朝著我們走來，帶著冰西瓜和涼爽的海風，同時還帶來了蚊子老師和…大太陽。

　　夏季將至，不少人都開始把戶外活動安排上了。而對于戶外活動，長久以來，一個難以調和的矛盾似乎一直存在：太陽底下好像蚊子少、但曬，陰涼里吧，涼快，但蚊子多…不管是太陽老師、還是蚊子老師，我們這種小老百姓，可真是誰都不敢得罪呢。

　　坊間流傳著不少關于戶外活動驅蚊防曬的「知識點」，今天就來捋一捋，那些「知識點」，究竟靠不靠譜，先說驅蚊：

　　穿長袖長褲能防蚊么？

　　能。無論是何種驅蚊產品，都有可能因為時間、汗液或者其他的蹭拭過程而降低保護效能。所以，物理阻隔一直是我們推薦的最有效的辦法。但夏天全副武裝可能會比較悶熱，也可以輔助使用其他安全的、保證驅蚊時長的驅蚊產品。

　　驅蚊手環和驅蚊香包能驅蚊么？

　　驅蚊產品的原理是利用阻隔來保護皮膚。驅蚊手環也只是不讓蚊子叮到手環周邊上。涂到皮膚上的、濃度有效的驅蚊產品，在有效時長之外都可能會減弱效果，更何況只是局部區域釋放出來的保護性氣味呢。敲黑板：哪里有保護性氣味的味道，蚊子才不叮哪里。

　　孩子比成人更招蚊子么？

　　前面講到，蚊子主要是通過嗅覺來尋找叮咬對象。孩子比成人代謝更加旺盛、基礎體溫更高，而且活潑好動、運動量更大也容易出汗，出汗時排出的乳酸等因素也會促使蚊蟲盯上寶寶們。所以，孩子確實比成人更受蚊子的青睞。

　　成人用的驅蚊水孩子能用么？

　　先說結論：能。但是要注意成分以及適用年齡。

　　根據CDC（美國疾病預防與控制中心）的推薦內容，結合孩子的非成人體質，一般比較推薦選擇這4種驅蚊成分，不同的成分有著不同的適用年齡：

　　驅蚊酯：2個月以上使用；

　　避蚊胺：2個月以上使用，濃度不超過30；

　　派卡瑞丁：6個月以上使用，濃度不超過20；

　　檸檬桉葉油：3歲以上使用。

　　但是需要注意，噴涂驅蚊產品時要避開傷口或發炎的地方，同時要遠離火源。

　　正在戶外刷手機的你，頓時就感覺有蚊子咬了你的小腿肚子…（我瞎說的），咱再接著聊聊防曬，大家對于「防曬」這件事兒，其實依然存在著許多困惑和誤區，就比如：