565.你真的了解膽結石嗎?
最近到家比較晚，563馬上改完腫瘤門結果 對于近日引起廣泛關注的“北醫三院腫瘤內科醫生反映腫瘤治療黑幕”事件，在4月27日上午國家衛生健康委舉行的例行發布會上，國家衛生健康委醫政醫管局局長焦雅輝進行了正面回應：治療的原則基本符合規范。
對于這個初步調查結論，從4月18號之后一直保持沉默的北醫三院腫瘤內科醫生張煜對“醫學界”說：“我很失望，我反對這個‘符合規范’的結論。”
在回答中央廣播電視總臺央視評論記者關于北醫三院腫瘤內科醫生反映腫瘤治療黑幕的調查結果的問題中，焦雅輝局長回應：
“對于其中明確提到的、具有明確指向的青海患者的情況，我們也組織國家癌癥中心和國內相關領域的權威專家，對病例整個治療的過程進行專家和同行的評議，經過專家和同行的評議，認為整個治療過程當中，治療的原則還是基本符合規范。”
就是這個被專家和同行評議認為治療原則基本符合規范的“青海患者”的治療方案，曾讓張煜醫生看后覺得“頭皮發麻”、認為把“醫生的肆意妄為展示的淋漓盡致”。從2020年10月20日起，張煜醫生半年內在社交媒體三次發文直指方案制定者陸巍醫生，最終引起媒體廣泛報道和國家衛健委的高度重視。
張煜醫生在文中直斥陸巍醫生為患者制定的那份治療方案為“垃圾”，認為陸巍醫生“所有給患者的治療都是按照自己的最大利益化進行，視腫瘤基本治療原則和國內外權威指南為無物，甚至不惜欺騙和侵犯患者的利益。”
除了反對基本符合規范的結論外，對于是否還堅持自己此前發文中的觀點，張煜回答：“毫無疑問”。
“超適應癥和超指南用藥”是張煜醫生質疑陸巍治療方案的其中一點，對于在腫瘤治療的過程中，臨床上存在的超適應癥和超指南用藥情況，國家癌癥中心主任赫捷院士在發布會上也進行了回應。
赫捷院士認為，癌癥患者個體差異明顯，治療復雜，而基于目前比較有限的醫學證據所制定的診療共識、指南，甚至是標準，不太能夠跟得上醫學的發展。因此現在獲批的藥品適應癥或者寫入指南的醫療方案很可能都是落后的，那么就應該基于較為充分的臨床證據給患者一些超適應癥，或者是超指南的治療，這也是為了探索診療效果，而事實上也有很多的藥物超出了適應癥以后確實有效。
但赫捷院士也強調，在開展超適應癥和超治療指南的這些臨床研究上，是臨床治療的創新，并不是過度治療，是在嚴格的監控下實行的。“事實也證明，很多癌癥患者在這種情況下可以獲益。”
對于這件關系醫生臨床決策的事件，北京某三甲醫院一位腫瘤科醫生對“醫學界”說：“這件事之后，所有醫生可能都會去反思、慎思自己的用藥和診療是不是規范，規范化治療和個體化治療如何結合確實一直是值得探討的一個課題，也是值得大家去思考的問題。”
這位醫生表示，陸巍醫生在對患者治療時，也許有他的一些依據和他自己的思考。“有一些情況，我相信只有當事人會更清楚。因為這個問題，因為媒體的發酵，非常會影響這個醫生日常的工作，包括他周圍環境，大家的看法，很容易會毀掉一個醫生。”
“絕不護短、絕不回避，依法依規，嚴肅處理”
除了治療方案之外，張煜醫生質疑陸巍醫生的點還包括基因測序、基因檢測的問題、NK細胞治療的問題，認為陸巍醫生從中獲取利益。
對此，焦雅輝局長回應，關于基因測序、基因檢測的問題、NK細胞治療的問題，在過程中是否有不當的利益交換，已經請上海市衛健委進行調查，現在調查結果還沒有出來。
“我們要求上海市衛健委在調查的過程當中，如果發現有利益交換和利益輸送的違法違規情況，我們絕不護短、絕不回避，將會依法依規，予以嚴肅處理。”焦雅輝局長說。
NK細胞治療是此次“腫瘤治療黑幕事件“中公眾關注的核心，來自青海的晚期胃癌患者馬秀蘭、馬進倉姐弟在上海治療期間，曾到上海嘉慷生物工程有限公司各接受過三次NK細胞治療，共花費15萬元。
馬進倉的女兒馬榮堅稱是在陸巍醫生推薦誘導下，才去接受的NK治療，并向媒體提供了與陸巍的通話錄音。但陸巍卻稱，患者家屬是從同病房病人處得到的NK療法信息，患者家屬就NK療法向自己咨詢時，自己進行了解釋，并沒有推薦、誘導患者。
陸巍有沒有推薦誘導患者接受NK細胞治療，將決定他的職業前途。目前雙方各執一詞，真相還有待于上海市衛健委的調查。
陸巍在與“醫學界”溝通中，一再重申自己從未向上海嘉慷生物工程有限公司輸送患者，也從未從中謀利。陸巍說：“這個行業如果有問題，我肯定是最清白的一個。
寫到膽管結石，書里是肝外，這里寫個肝內，主要是接診要點1.癥狀以及體征肝膽管結石病的基本臨床表現可分為3大類型:靜止型、梗阻型、膽管炎型，不同的類 型有不同的癥狀甚至體征。急性膽管炎型主要表現是急性膽管炎的癥狀(上腹部疼痛、寒戰、發熱以及黃疸等)，可表現為多次反復發作。單純肝內膽管結石常無典型的膽絞痛，可表現為持續隱痛以及脹痛，可以牽涉到肩背部。也可僅有急性膽管炎發熱、腹痛以及寒戰的表現，但可無黃疸。雙側肝內膽管結石(或者合并肝外膽管結石)，可有長期持續性黃疸但無明顯的發熱、腹痛、寒戰表現。若結石局限于一側葉內可無黃疸，若兩側肝均有結石，可因結石位置不同而其癥狀也不相同，通常位于左右肝管匯合部或者左右肝段主干等，黃疸等表現明顯;體格檢查可有肝區叩擊痛，肝臟常為不對稱的腫大;多數患者可能有低蛋白血癥，也可能有明顯貧血，不少患者伴發營養不良以及肝硬化、門脈高壓、慢性胰腺炎等，有的病人在住院時可出現多器官功能不全。當發生各種嚴重并發癥時可出現肝膿腫、膽道出血、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥以及肝膽管癌等相應臨床表現。
2.診斷肝內膽管結石的診斷并不困難，一般超聲檢查即能有較好的示，進一步的檢查應了解 結石是分散分布還是局限分布，具體的分葉以及分段的位置，是否肝內、肝外膽管都有結石，以及結石的大小、多少和結石的形狀(塊狀、鑄型或泥沙)，還得了解肝內膽管有無狹窄或擴張，了解肝內膽管結石有無并存疾病(如先天性肝內膽管囊性擴張癥或旁瘺)，是否合并肝組織纖維化以及肝葉萎縮或肝硬化，有無門靜脈高壓癥或者肝膽管瘺等。一般臨床癥狀結合一定的輔助檢查多數病例都能確診。常用的檢查方法有B超、CT、MRI、ERCP、PTC、術后膽道引流管造影、膽道鏡等。各種檢查方法的特點如下:
(1)B超檢查:圖像表現多樣，可表現為沿膽管走行分布的點狀或者條索狀回聲，通常作為首選檢查，它能為臨床診斷供線索，但不能作為外科手術的全部依據;
(2)CT檢查:多為高密度立體影像，還可以有肝臟萎縮、實質性增生代償等表現，CT可全面顯示肝內膽管結石分布、膽管系統擴張和肝實質的病變，對肝膽管結石具有重要的診斷價值，CT與B超的聯合應用通常能為手術方案的制定供可靠的依據;
(3)MRI以及MRCP:可以多方位顯示肝內膽管樹，可準確判斷肝內結石分布、膽管系統狹窄與擴張的部位范圍以及有無肝實質病變;
(4)ERCP、PTC、手術中或經手術后膽道引流管造影:是診斷肝膽管結石的經典方法，能清晰顯示結石在肝內外膽管的分布、膽管狹窄和擴張以及膽管的變異等。
1.治療方法和原則有明顯臨床癥狀的肝膽管結石需要治療，對于癥狀不明顯的靜止型結石是否需要治療，
目前的意見尚未統一。鑒于隨病程演進和病變發展，多數肝內膽管結石病例將出現明顯癥狀且受累肝管有惡變可能，對于靜止型結石也多主張積極手術治療或經皮經肝膽道取石治療。(1)非手術治療 非手術治療主要包括針對肝內膽管結石的非手術治療措施和肝內膽管圍手術期的非手術治療措施。傳統的中藥或者一些物理療法(包括體外震波碎石、激光碎石、超聲波碎石等)可能對些類型的肝內膽管結石具有一定的療效。因為肝內膽管結石常由于急性膽道感染等急性情況入院，圍手術期的非手術治療還應該糾正水電解質紊亂、穩定生命體征以及處理并存疾病。
(2)手術治療肝內膽管結石手術的總體原則為“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”，在急診手術的情況下，則可能主要是解除梗阻，有時可能需要二次手術或者二期行膽道鏡取石。治療方法通常包括取出結石、切除病灶、矯正狹窄、暢通引流四個方面。取出結石:是肝內膽管結石最基本的治療方法，原則上應該盡量清除全部結石，減少結石殘留。合并肝外膽管結石時，通過肝外膽管探查切口取石，一般無困難;對于左右肝管內結石，可以將探查切口延長至左右肝管開口以上取石;對于二級膽管以上的結石，部位深在，取石比較困難，需要肝外手術處理。肝部分切除術:是治療肝內膽管結石的重要手術方法，結石在肝內膽管分布常呈節段性，結石位置較深，且容易合并膽管狹窄，同時容易合并肝葉病變。肝葉切除是治療肝內膽管結石的主要方式。矯正狹窄:膽管狹窄嚴重影響取石的徹底性以及手術效果，是術后結石復發、膽管惡變等的基礎，因而解除膽管狹窄也是手術治療的一個重要原則。暢通引流:引流不暢是導致黃疸、感染等的重要原因，故暢通引流是治療肝內膽管結石的重要目的。
另外，絕大多數的肝內膽管結石病人是因為急性膽道感染而入院治療，且部分患者已合 并嚴重并發癥如肝膿腫、敗血癥、休克、膽道出血、肝葉萎縮、肝硬化等，多數病人可能需要施行急診手術，因為病情較重，故常常影響手術效果，故術后并發癥的發生率以及殘留結石率較高，部分病人甚至還需要再次手術。故應該選擇合適的時機避免感染擴散同時又要兼顧減少結石殘留及癥狀復發的可能性;如果需要行肝臟切除手術，應該注意術前肝功能的評估;對于伴有營養不良、門脈高壓以及慢性胰腺炎等情況，需要處理并存的疾病。
2.手術方法和術式肝內膽管結石的手術方法主要包括:1膽管切開取石術;2肝部分切除術;3肝門部膽 管狹窄修復重建術;4肝移植術。
選擇手術方法應遵循的原則包括:
1外科治療應以根治性清除病灶為主要目標;
2對于I型肝膽管結石，應首選病變肝段規則性切除以達到治愈目的。對于肝臟和膽道病變廣泛的IIa和IIb型結石常需聯合多種術式和輔助方法進行治療，對于其中IIb型結石充分切除區段性病灶是保證聯合手術治療效果的前條件。對于合并膽汁性肝硬化但肝功能仍處于代償狀態的IIc型結石，應根據膽道病變的復雜性、肝硬化及門脈高壓癥的嚴重程度來考慮，選擇同期或分期進行膽道手術與門脈減壓手術處理并存在的膽道、肝臟和門靜脈系統病變。對于肝功能失代償的IIc型結石，肝移植術可能是惟一有效的治療方法;3主要肝膽管的狹窄必須修復矯正，但膽管空腸RouxenY吻合術和膽管游離空腸段吻合術的適應證應嚴格掌握;4對于結石殘留或有復發可能的病例，可在術中設置連通膽道的空腸皮下盲襻，作為術后膽道鏡取石的通路。