525.連這種小事兒都不肯干,還敢說獻身醫學事業?

　　（523已改，524差1000明天繼續，睡了睡了，太困了）

六、產前檢查中的監測和識癥辨析　　在《指南2020》中，更強調制定個體化的產前檢查方案，避免模式化的形式上的產前檢查。

　　在產前檢查項目和頻度方面，注意個體化，依據病情增加產前檢查次數，以便于掌握病情變化，例如對診斷為子癇前期者，需要1周1次甚至每周2次的產前檢查。

　　在2019年ACOG的指南中，也是在增加產前檢查次數方面進行了強調。

　　在《指南2020》中，不同于其他國家指南，在發病風險因素中增加了1項此次妊娠的產前檢查情況，如不規律產前檢查或產前檢查不適當、飲食環境影響因素等，都是影響發病的風險因素，而且這些是貫穿孕期始終的影響因素。

　　應強調，在整個孕期中不良環境和飲食營養因素可能持續存在誘發作用，在任何首診時和異常狀況發生時都要注意風險因素的排查、預警信息的追查及癥狀的分析，杜絕將處理眼光只聚焦在血壓和蛋白尿方面。

　　子癇前期子癇為綜合征性質的疾病，高血壓伴有或不伴有蛋白尿都可以是子癇前期，不伴有蛋白尿但伴有其他系統累及仍然診斷為子癇前期。以往將高血壓伴蛋白尿看做單純的子癇前期。

　　近來已經注意到，不伴有蛋白尿的妊娠期高血壓，更易表現為血小板減少和肝功能受損；

　　伴有蛋白尿的妊娠期高血壓，應注意與腎臟疾病以及自身免疫性疾病鑒別；

　　當出現早發子癇前期或妊娠20周前出現了類似子癇前期的臨床表現，需要及時與自身免疫性疾病、TTP、腎臟疾病、滋養細胞疾病、溶血性尿毒癥進行鑒別；

　　產后病情不緩解者，應考慮溶血性尿毒癥的可能；

　　子癇及后部可逆性腦病綜合征（PRES）者，應與癲癇、其他原因的腦動脈缺血或梗死、顱內出血等鑒別。

七、子癇前期的處理原則　　以往，對于妊娠期高血壓疾病尤其是子癇前期的處理原則，強調的是降壓、解痙和鎮靜；

　　但在《指南2020》中，將治療基本原則概括為：正確評估整體母兒情況，休息、鎮靜，積極降壓，預防抽搐以及抽搐的復發，有指征的利尿、糾正低蛋白血癥，密切監測母兒情況，預防和及時治療嚴重并發癥，適時終止妊娠，治療基礎疾病，做好產后處置和管理。

八、降壓藥物和硫酸鎂的臨床應用　　1.降壓藥物：

　　各國對于妊娠期高血壓使用降壓藥物的血壓界值有所不同，在我國和其他國家指南中都有關于輕、中度高血壓抑或非重度高血壓應用降壓藥物治療的提示，在血壓達150/100mmHg時大都已經啟用降壓藥物。

　　對于未達收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg時，美國一直推薦不用降壓藥物，所以，在美國有一系列關于急性重度妊娠期高血壓降壓管理指南的發表。

　　由于美國對孕期輕、中度高血壓孕婦不使用降壓藥物處理，而且長期以來對妊娠期高血壓孕婦的治療是以靜脈給藥作為一線用物，這是促成美國相關指南更迭的原因之一。

　　無疑，這樣存在著應對緊急情況才干預的緊迫感。

　　《指南2020》仍然強調收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的妊娠期高血壓患者建議降壓藥物治療，更強調預防重度高血壓的發生，不要等到發生了重度高血壓才想到要處理，無論是常規性降壓還是嚴格的強化降壓，維持良好的控壓水平才可減少重度高血壓、重度子癇前期的發生。

　　而且要注意控壓平穩和避免過度降壓，這樣才不會影響胎盤灌注也不導致胎兒生長受限。

　　不同于美國，在中國出現的急性重度高血壓或持續性重度高血壓可以有幾種臨床情形，對于未使用過降壓藥物的患者，可以首選口服藥，每1020分鐘監測血壓，血壓仍高則重復給藥，23次后效果不明顯立即改用靜脈給藥；

　　對于在使用口服降壓藥物過程中出現了持續性重度高血壓，應該考慮使用靜脈給藥的降壓方法。需要注意的是，降壓達標后，仍需要嚴密監測血壓變化，有條件者持續心電監護監測血壓，依據病情進行個體化處理。

　　2.硫酸鎂：

　　以往ACOG對于輕度子癇前期不主張應用硫酸鎂，而在2019年的指南中有所修改，雖然也提出了風險和效益的權衡問題，但對于無嚴重臨床癥狀的子癇前期是否使用硫酸鎂調整為要由臨床醫師做決策或所處醫療機構確定。

　　雖然說得有些模糊，還是能看出從“不用”修改成“可用”，尤其能看出在一步步從臨床的變動性考慮問題。

　　這樣的修改可以給予臨床醫師更多的靈活性。其實，《指南2015》就強調了對于非重度子癇前期可以考慮使用硫酸鎂；

　　而《指南2020》更加強調臨床分析，擯棄只看診斷標準的固定局限模式，提倡結合具體患者復雜狀況的臨床辯證思維模式，繼續強調對于非重度子癇前期患者也可酌情應用硫酸鎂。

　　在臨床決策中，重要的是要對具體病情加以分析，分析內容包括已知或未知的病程、病情、疾病發展速度、母體胎盤胎兒三方的受累程度，包括母體隱匿的或已知的合并癥等，綜合分析和判斷才是臨床醫師考慮硫酸鎂用與不用的關鍵，非重度子癇前期病情穩定者可以停用硫酸鎂。

　　關于非重度子癇前期硫酸鎂的應用是最需要臨床判斷和靈活決策的。

九、終止妊娠的時機和指征　　如何選擇終止妊娠的時間需要有周密的臨床分析和判斷，與孕周、病情相關，與疾病分類標準也有一定相關。

　　例如，各國重度子癇前期的診斷標準存在差異，如果單一取“重度”為唯一終止妊娠標準并不能使母兒獲益最大化，因為“重度”內還存在明顯的不同病況。

　　《指南2020》中提出的重度子癇前期標準，不同于加拿大，也不雷同于美國，提出的重度子癇前期標準從癥狀表現類到有嚴重并發癥類，其中有嚴重并發癥者要積極終止妊娠，而某些癥狀類的重度子癇前期可以期待治療一段時間。

　　如何決策，需要認真進行個體分析，“重度”不盡然代表“終止”妊娠，“重度”還表示程度上在進展中的疾病，還表示需要密切監測評估母兒狀況，隨時有終止妊娠的可能。

　　終止妊娠的時機主要有幾個與孕周相關的時間節點。

　　對于輕度妊娠期高血壓或子癇前期，建議期待治療至孕37周終止妊娠，但在期待治療期間要進行嚴密的母兒監測和評估。

　　可以每周進行兩次產前檢查，注意子癇前期相關癥狀如頭痛、視力改變、上腹痛等，對胎兒監護包括超聲檢查胎兒生長情況，至少每周1次評估羊水量；

　　建議每周評估血小板計數、血清肌酐和肝酶水平，對于妊娠期高血壓孕婦，每周監測蛋白尿。嚴密的臨床監測已經越來越得到重視，在2019年ACOG指南中就強調如果疾病有進展可能，要盡快重復這些檢查。

　　對于重度妊娠期高血壓或重度子癇前期，如發生在妊娠28周前，要根據母胎情況及當地母兒診治能力決定是否可以行期待治療；

　　如發生在妊娠34周前，母胎狀況穩定可考慮期待治療至34周終止妊娠。

　　關于期待治療，要嚴格選擇無嚴重并發癥的孕婦，做好繼續妊娠對母兒風險和獲益的評估，期待治療最好是在三級醫療機構，應具備早產兒救治能力，期待治療期間對母胎進行嚴密監測，病情進展或惡化需隨時終止妊娠，不應該為完成促胎肺成熟而延誤終止妊娠的時間。

　　終止妊娠的時機除了與孕周有關外，還與母體的具體病情相關，這就需要對母胎進行詳細的全面分析。

　　如果母體存在嚴重并發癥，包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、PRES、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝、胎死宮內等，需要及時終止妊娠。

　　例如，對于妊娠>34周的孕婦，若僅僅尿蛋白>2g/24小時，而無其他重度子癇前期的表現，可以實施嚴密監測。

　　雖然尿蛋白>2g/24小時為重度子癇前期，但尿蛋白>2g/24小時不是單純決定終止妊娠的指標，還要有綜合分析。

　　在《指南2020》中，不僅列出了與孕周相關的終止妊娠指征，也列出了與母體病情相關的終止妊娠指征。

十、小劑量阿司匹林用于預防子癇前期要注意的問題　　小劑量阿司匹林（LDA）用于預防子癇前期在目前是較為肯定的預防方法之一，但如何應用存在較多問題。

　　例如，在應用對象方面，2013年ACOG指南中將應用LDA的對象限定在有子癇前期病史者，但到了2019年已經擴展到低風險人群以外的所有人群，就此ACOG也承認，LDA用于預防子癇前期的指征過于寬泛。

　　FIGO也認為，ACOG對LDA用于預防子癇前期的指征界定過于寬泛。

　　按照現有的大多數國外指南，除了有過正常足月妊娠史的低危孕婦外，幾乎都有必要用LDA預防子癇前期。

　　就此，有學者質疑LDA的如此寬泛應用問題。

　　《指南2020》仍然提示臨床醫師要注意應用對象的選擇，并且注意多方位預防，不能單獨依賴LDA。近年來，有太多預防性應用LDA后仍然發生重度子癇前期并導致母兒嚴重不良結局的事實。

　　子癇前期是多因素、多機制、多通路致病，按照誘因、發病機制及發病通路的不同，進行分層分類預防和管理，是避免在各個群體中過度模式化醫療的關鍵。

　　強調個體病例數據（IPD）用于個體異質性分析的作用，是不可忽視的問題。

　　采用LDA預防子癇前期的孕婦可能發生子癇前期，而不用者即使具有高度子癇前期發病風險，也可以不發生。

　　采用LDA只是預防措施之一，不過度寬泛使用LDA是臨床需要考慮的更重要的層面，不要過度依賴更是重要的臨床思維方法和處理關鍵，需要全面的綜合分析和管理，才能達到高質量的產前保健的目的。

十一、子癇前期的篩查　　在《指南2020》中增加了子癇前期的預測內容，這也是各國指南中現有的內容之一。

　　《指南2020》提示，目前為止仍未建立有效且特異度高的子癇前期預測方法，超聲聯合生化指標檢測也不能準確預測子癇前期。

　　一般來說，在孕早期和孕中期應用生化指標或結合生物物理參數對早發子癇前期預測的敏感度和特異度均優于晚發子癇前期，但尚需更多研究探索。

　　子癇前期篩查存在的問題大致有兩方面，一是不同群體的預測率明顯不同，對低危孕婦的陽性預測率僅為833，不過目前已知有一半的子癇前期發生在無風險因素的低危婦女中；

　　二是不同疾病類型的預測效果不同，對大量篩查陽性但最終未發病的孕婦進行預防性干預沒有必要且無益，其他還有許多預測陽性者也采用了LDA預防但最終發生子癇前期者也為數不少。

　　近年的研究已經顯現，對于多因素、多機制、多通路發病的綜合征性質的子癇前期既不適合單一模式的預防也不適合模式化的預測。

　　對于子宮動脈多普勒超聲的研究無論是否結合其他指標，對早發子癇前期預測率均較低，而對晚發子癇前期的預測率則更低。

　　《指南2020》提示臨床醫師注意，雖然大量工作已經驗證了某些血管生成因子包括可溶性Fms酪氨酸激酶1（sFlt1）、胎盤生長因子（PlGF）、可溶性內皮因子在孕中期對早發子癇前期的預測起到一定作用，但尚需更多前瞻性研究以證實其臨床價值。

　　提醒臨床醫師不要依賴于單一預防方法或模式化預測方法，需要注意母體風險因素的排查及臨床預警信息，更要注意整個孕期內可能發生的不良因素，從多方位、多視角審視疾病的發生、發展。