484.轉折

　　(今天是腦梗，正文明天看)

　　基本概念及分型：

　　◆是因腦局部供血障礙導致的腦組織壞死軟化，從而產生的相應的腦功能缺損的臨床癥狀。

　　◆按發病后隨著時間演變的規律分為3型：

　　◇完全性卒中：癥狀體征6小時內達到高峰，癥狀持續一段時間不變；

　　◇進展性卒中：癥狀體征在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重；

　　◇可逆性缺血性神經功能缺失：癥狀體征持續24小時以上，可在3周內恢復；

　　◆臨床分型：

　　◇占缺血性腦卒中的40。

　　◇栓塞性腦梗死：占缺血性腦卒中的2030。

　　◇腔隙性腦梗死：占缺血性腦卒中的1530。

　　◇占缺血性腦卒中的10。

　　◇其他原因腦梗死：占缺血性腦卒中的包括凝血障礙、鏈狀細胞病、肌纖維結構不良、藥物濫用引起的血管收縮等。

　　◇原因不明性腦梗死。

　　病因機制：

　　動脈壁損傷（動脈粥樣硬化及各種動脈炎如大動脈炎、結節性動脈周圍炎、SLE等）、血液成分改變（如血小板增多、紅細胞增多等）導致血粘度增加、血流動力學異常（如血流緩慢、血流量減少等）腦動脈官腔狹窄血流緩慢、粘度增加、血小板聚集、血栓形成。

　　◆栓塞性腦梗死：各種栓子（以心源性栓塞最常見）脫落進入血管（以大腦中動脈多見）阻塞血流刺激血管壁而發生腦動脈痙攣腦局部缺血、功能缺損癥狀。

　　◆腔隙性腦梗塞（指發生于大腦深部的小型軟化灶）：高血壓、血管炎、動脈硬化玻璃樣變、淀粉樣血管樣變性微動脈粥樣硬化、脂質透明變性、纖維素樣壞死臨床癥狀。

　　◆多見于頸內動脈嚴重狹窄或閉塞、栓塞相鄰血管供血區之間分水嶺區或邊緣帶局部缺血癥狀較輕的臨床表現。

　　病理及病理生理變化：

①超早期（發病16小時內）細胞腫脹、線粒體腫脹空泡化；病灶中心缺血壞死、周圍形成缺血半暗帶（有側支循環存在、損傷細胞有可逆性，治療后可可恢復功能，此期治療是成功的關鍵，此6小時內為有效再灌注時間窗，超過后可出現再灌注損傷，故超早期治療非常關鍵）；②急性期（發病624小時內）細胞腫脹、缺血改變；③壞死期（發病2448小時內）細胞變性壞死、腦　　組織腫脹；④軟化期（發病3天3周內）液化變軟；⑤恢復期（發病34周）形成膠質瘢痕、中風囊。

　　臨床表現：

　　1、不同亞型腦梗死的臨床表現：

◆臨床特點：多有高血壓、糖尿病、心臟病、TIA或中風病史，多急性起病，在數小時內發展到高峰。大面積更死者可出現對側完　　全偏癱、偏身感覺障礙、雙眼向對側凝視、頭痛、意識障礙等、并可進行性加重等。

　　◆診斷線索：①發病年齡多較高；②多有動脈硬化及高血壓；③發病前多有TIA；④安靜休息時發病較多、常在睡醒后出現癥狀；

⑤癥狀多在幾小時或更長時間內逐漸加重；⑥患者多意識清楚、偏癱及失語等神經系統局灶體征明顯；⑦腦脊液多正常。⑧CT檢　　查早期正常，2448小時候可出現低密度病灶。

　　梗塞性腦梗死：

　　◆常突然起病、癥狀迅速達到高峰；

　　◆有風濕性心臟病或急性心肌梗死等相關病史；

　　◆心電圖檢查多有心房纖顫；

　　◆頸動脈或主動脈超聲檢查可發現有不穩定板塊等；

　　腔隙性腦梗死：

　　◆單純運動性：多為新出現的累及一側的顏面、上下肢無力、構音障礙。無感覺及共濟失調。

　　◆單純感覺性：多為新出現的累及一側2個部位以上的感覺缺失（或感覺麻木）。無運動及小腦異常表現。

　　◆感覺運動性：在身體3個部位中至少2個部位（面或上下肢）同時出現感覺及運動異常。可出現伸舌偏斜或構音障礙。

　　◆共濟失調輕偏癱：同側小腦共濟失調及輕度偏癱。

　　◆構音不良手笨拙：嚴重的構音障礙、手笨拙及共濟失調，面部無力、伸舌偏斜。同側反射亢進及Babinski征陽性。

　　◆部位：相鄰血管供血區之間分水嶺或邊緣帶的局部缺血。

◆臨床特點：癥狀輕、恢復快、無意識障礙。①皮質前型：大腦前與中動脈供血區的分水嶺梗死。上肢為主的中樞性偏癱及感覺障礙，無面及舌癱，可有情感障礙、強握反射及局灶癲癇，主側有失語，雙側有四肢癱等；②皮質后型：大腦中、后動脈分水嶺區域，位于頂、枕、顳交界區，偏盲常見，偏癱輕微或無，情感淡漠、記憶力降低。③皮質下型：大腦前、中、后動脈與大腦中　　動脈間的豆紋動脈間的分水嶺區梗死。病灶在白質、殼、尾狀核。出現純運動型輕偏癱或（和）感覺障礙、不自主運動等。

　　◆診斷線索：包括：①病史中有全身血壓下降的證據；②多在由坐位或臥位變為直立位時起病；③病史中反復出現一過性黑蒙；

　　④頸動脈檢查發現有高度狹窄；⑤影像學檢查發現符合分水嶺區梗死的變現。

　　2、不同血管分布區域腦梗死的癥狀：

　　頸內動脈閉塞綜合征：

　　◆病灶側單眼一過性黑蒙或Horner綜合征；

　　◆三偏癥狀：對側偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。

　　主側半球受累可有失語。

　　中動脈閉塞綜合征：

　　主干閉塞：三偏癥狀；可有意識障礙；主側受累有失語。

　　皮層支：①上分支閉塞對側偏癱、感覺缺失，面及上肢重于下肢；②下分支閉塞失語、行為障礙、無偏癱。

　　深穿支：對側中樞性上下肢均等性偏癱及失語。

　　大腦前動脈閉塞綜合征：

　　主干閉塞：①對側中樞性面、舌癱及偏癱，上肢輕；②尿潴留或尿急；③精神障礙、強握及吸吮反射；④失語；

　　皮層支：①對策下肢遠端為主的中樞癱伴感覺障礙；②對側肢體短暫性共濟失調、強握反神癥狀等；

　　深穿支：對側中樞性面、舌癱及上肢近端輕癱；

　　大腦后動脈閉塞綜合征：

　　主干閉塞：三偏癥狀、失讀癥及丘腦綜合征（表現為對側感覺障礙、自發性疼痛、感覺過敏、輕偏癱、舞蹈、手足徐動、震顫等椎體外系表現）。

　　皮層支：同向偏盲或象限盲。

　　深穿支：

　　紅核丘腦綜合癥（病側小腦性共濟失調、意向性震顫、舞蹈樣運動、對側感覺障礙）或丘腦綜合癥；

　　Weber綜合征（同側動眼神經麻痹、對側中樞性偏癱）；

　　Benedikt綜合征（同側動眼神經麻痹、對側不自主運動）。

　　椎基動脈閉塞綜合征：

主干閉塞：腦干廣泛梗死，出現腦神經、錐體束征、小腦癥狀（如眩暈、嘔吐、共濟失調、瞳孔縮小、四肢癱換、肺水腫、消　　化道出血、昏迷、高熱等）。

基底動脈尖綜合征：①以中腦損害為主要表現的綜合征如眼球運動機瞳孔異常（動眼神經麻痹、眼球不能上視、瞳孔調節遲鈍　　等）；②意識障礙；③對側偏盲或皮質盲；④嚴重記憶障礙等。

　　中腦支閉塞：

　　中腦腹側綜合征（Weber′ssyndrome）或Benediklt綜合征。

　　腦橋內側部綜合征（Foville′sSyndrome）：同側凝視麻痹、周圍性面癱、對側偏癱。

　　腦橋外側部綜合征（MillardGublersyndrome）:展、面神經麻痹、對側肢體癱、

　　腦橋支閉塞：展、面神經麻痹，對側肢癱。

　　小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合征：

延髓外側部綜合征（Wallenberg′ssyndrome）：表現為：①眩暈、嘔吐、眼震；②同側面部及對側半身感覺障礙；③共濟失　　調；④暗啞、吞咽困難、咽反射消失；⑤同側霍納氏征。

　　◆閉鎖綜合征（雙側腦橋基底部梗死）：意識清楚、四肢癱換、不能講話及吞咽、能以目示意。

　　小腦梗死：

因小腦上、下動脈閉塞所致。眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟失調、站立不穩、肌張力降低等。也可出現腦干受壓及顱內壓增高　　癥狀。

　　輔助檢查：

　　血液生化檢查：可發現血糖、血脂等異常情況。

　　心電圖、超聲心動圖：檢查心臟情況有無栓子及其病變情況。

　　腦CT或MRI：可明確卒中性質及部位等相關情況。

　　診斷要點：

　　突然起病。

　　腦局灶癥狀、體征并持續24小時以上。

　　有TIA、中風病史、高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙等高危因素。

　　CT：2448小時后顯示低密度病灶（23周出現“模糊效應”不能顯示，需強化后才可顯示），MRI可早期顯示病灶及小病灶、后顱凹病灶。

　　治療措施：

　　1、治療原則及各類型腦梗死的特殊治療方法：

　　急性期治療原則：

　　超早期治療：溶栓。

　　針對再灌注損傷綜合保護治療。

　　個體化治療原則。

　　整體化治療觀點及早期康復治療。

　　對卒中危險因素的干預性處理。

　　一般治療：

　　常規建立靜脈通道：輸注生理鹽水或林格液以維持正常的血容量。

　　控制血糖：對有糖尿病者應給予胰島素短期治療。

　　通暢氣道、改善通氣：24Lmin吸氧，禁忌高濃度吸氧。

　　防止感染、控制體溫：發生感染者應及早選用廣譜抗生素治療，體溫高者應將降至37.5以下。

　　維持水電解質平衡：根據病情調整。

　　調整血壓、維持平穩：

缺血或出血性卒中發生后血壓增高一般不需要緊急治療，發病3天內多不用抗高血壓藥（但有心肌梗死、梗死后出血、合并高血　　壓腦病、合并主動脈夾層、合并腎衰或心力衰竭者除外）。

缺血性卒中需立即降壓治療的適應癥有：收縮壓〉220mmHg、舒張壓〉120mmHg或平均動脈壓〉130mmHg；需要溶栓者應將　　血壓嚴格控制在收縮壓〈185mmHg、舒張壓〈110mmHg。

　　出血性卒中：應積極控制血壓。有高血壓史者平均動脈壓〈130mmHg以下（剛手術者營〈110mmHg〉；如收縮壓180mmHg、

　　舒張壓105mmHg暫不降壓；如收縮壓〈90mmHg應給予升壓藥物。

　　平均動脈壓收縮壓13收縮壓與舒張壓之差；

　　或平均動脈壓（收縮壓2倍舒張壓）3。

　　高顱壓治療：包括：

　　頭部抬高2030度；

　　保持良好體位避免頸靜脈壓迫；

　　避免靜脈內輸注含糖溶液或和低滲溶液；

　　維持正常體溫；

滲透壓治療：如10甘油鹽水500mld靜點或甘露醇靜點，46次日，血漿滲透壓可加入　　速尿靜點；

　　氣管插管保持正常通氣等。

　　癲癇發作：同癲癇一般治療。

　　各類型的特殊治療：

　　首選溶栓治療（發病6小時內），不適合溶栓者首選抗血小板制劑。

　　栓塞性腦梗死：首選抗凝治療。

　　腔隙性腦梗死：首選改善紅細胞變形能力的藥物如己酮可可堿等。

　　禁用降壓藥物、慎用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物如擴容藥物、中藥等。

　　其他原因：首選針對病因治療。

　　2、超早期溶栓治療：

　　治療目的級適應癥：

　　治療目的：溶解血栓、迅速恢復梗死區的血液灌注，較少神經元損傷。爭取在發病6小時內實施治療。

適應癥：①年齡〈75歲；②無意識障礙者；③發病6小時內，進展性卒中12小時內；④治療前收縮壓〈200mmHg或舒張壓〈120mmHg；⑤CT排除腦出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現（證明在超早期）；⑥排除TIA；⑦無出血癥狀及出血素　　質；⑧患者及家屬同意；

　　治療方法：

尿激酶（UK）100150萬U5GS或NS靜脈點滴，30分2小時滴完，治療后前24小時內不能使用抗凝藥或阿司匹林。24小時　　rtPA：0.9mgkg，最大量〈90mg，宜在發病后3小時內進行。

　　禁忌癥：

①TIA或癥狀輕微者及卒中迅速好轉者；②腦實質出血或蛛網膜下腔出血、占位效應、水腫、腫瘤；③兩次降壓治療后血壓仍高于185110mmHg；④在過去14天內有大手術和創傷；⑤7天內進行過動脈穿刺；⑥有活動性出血者；⑦病史中有血液學異常以及　　任何原因的凝血、抗凝血疾病；⑧正在使用抗凝劑或發作前48小時內應用肝素者。

　　相對禁忌癥：

①意識障礙；②CT顯示早期大面積病灶；③2個月內進行過顱內及脊髓內手術；④過去3個月內患有卒中或頭部外傷；⑤21天前發生消化道或泌尿道出血；⑥血糖〈或〉；⑦卒中發作時有癲癇發作；⑧以往有腦出血史；⑨妊娠；⑩心內　　膜炎、急性心包炎、嚴重內科疾病等。