522.愛美之心,人皆有之,不寒磣

　　（外科心法中篇）

　　2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態，表示心功能不全或補液過多。

　　3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；若變快變弱，預示病情加重或發生心功能不全。

　　4、尿量：尿量正常(每小時50mL以上，1200ml天)表示補液適當。

　　5、其他：觀察脫水狀態有無緩解，有無肺水腫發生，有無心功能不全表現等。

圍術期液體需要量　　對圍術期液體需要量的估計，應當從兩個方面考慮：維持性液體治療需要量和補償性液體治療需要量。

1.維持性液體治療　　指病人術前因進食障礙或禁食而導致的液體丟失，包括隱性失水和顯性失水兩部分。

　　隱性失水是通過皮膚蒸發和呼吸丟失的水分，機體能量消耗的25％用于隱性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起水分丟失。機體每日能量消耗的估計有兩種方法：

　　①以體重為單位計算方式：0～10kg為100kcal／kg／d；1120kg為50kcal／kg／d；20kg以上為20kcal／kg／d：

　　②以體表面積單位計算18002000kcal／m2／d。因此，體重為60kg的病人每日能量消耗大致為：10×10010×5040×。那么，該病人的隱性失水量為2300×0.。

　　顯性失水主要是指通過尿液排泄而引起的水分丟失。根據測算，每100kcal能量的消耗約可引起65m1水份丟失。因此，體重為60kg的病人每日顯性失水估計為：×。

　　此外，機體每消耗1kcal的能量，還可經生化反應產生內生水，即×。故每日維持性液體需要量總量為：11501495，即相當于1ml／kcal／d。

2.補償性液體治療　　補償性液體治療是指對由于疾病、麻醉、手術、出血等原因導致的液體丟失進行補充。它包括：

　　①術前液體損失量(即禁食禁飲)；體重為1～10kg按4ml／kg／h，11～20kg按2ml／kg／h，21kg以上按1ml／kg／h。體重60kg的病人其禁食禁飲損失量估計為：10×410×240×。對于特殊病人還應包括嘔吐、腹瀉、高熱、異常引流量：

　　②麻醉和手術丟失量：小手術丟失量為4ml／kg／h，中等手術為6ml／kg／h，大手術為8mi／kg／h：

　　③額外丟失量，主要為手術中出血量。

3.圍手術期液體量的估算　　根據上面的敘述，體重為60kg的病人，經術前8小時禁食禁飲，接受3小時中等大小的手術，其圍術期輸液量大致計算如下：

　　(2300×8／24)(100×8)(6×60×3)出血量2647出血量(m1)

　　值得注意的是，上述理論計算值只能用于指導臨床實踐，作為參考。在實際工作中，還應根據具體情況(病情、心肺功能、體溫、環境、病人精神狀態、進食進飲情況等)和監測結果作出判斷。

　　而且，在補液的過程中，還要考慮液體的組成(晶體、膠體、張力、全血或成分血)和補液的時機和速度，并根據輸液的反應和監測結果不斷調整補液方案，這樣才能維持圍術期血流動力學的穩定和保證組織、器官的代謝平衡。

臨床補液分析　　對于標準50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2500－3000ml，下面我講補液的量和質：

　　一。量:

1。根據體重調整　　2。根據體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補3－5mlkg。

　　3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經呼吸道蒸發增多）

　　二。質：

　　1。糖，一般指葡萄糖，250－300g（5葡萄糖注射液規格100ml：5g，250ml：，500ml：25g

　　10葡萄糖注射液規格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）

　　2。鹽，一般指氯化鈉，4－5g（0.9氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。0.9氯化鈉注射液規格100ml：，250ml：，500ml：）

　　3。鉀，一般指氯化鉀，3－4g（10氯化鉀溶液，規格：10ml：1g。一般10氯化鉀注射液1015ml加入萄糖注射液500ml)

　　4.一般禁食時間3天內，不用補蛋白質、脂肪。大于3天，每天應補蛋白質，脂肪。

　　三。還要注意：

　　1。根據病人的合并其他內科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調整補液的量和質，當然自己拿不準的時候，還是叫內科專科會診。

　　2。根據病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環。

　　3。根據化驗結果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復查基本正常。

　　4.禁食大于3天，每天補20％脂肪乳250ml。

　　5。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI，按5：1給，因為手術是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內分泌會診。

　　下面對標準50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，具體給一個簡單的方案為例：10％GS1500ml，5GNS1500ml，10Kcl30ml，（你算一下和我前面講的是否吻合）。

　　國外早就有各種燒傷早期補液公式，

　　ooke公式等。

　　在國外公式的基礎上，國內不少醫院根據自己的經驗，也總結出不少燒傷早期補液公式。但大多數公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。

　　國內多數單位的補液公式是：

　　傷后第一個24小時每1燒傷面積每千克體重補膠體和電解質液（小兒），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計算；

　　膠體和電解質或平衡鹽液的比例一般為0.5∶1，嚴重深度燒傷可為∶；補液速度：開始時應較快，傷后8小時補入總量的一半，另一半于以后16小時補入；傷后第二個24小時的一半，水份仍為2000ml。

國內另一常用公式，即　　Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（）×100±1000燒傷后第一個24小時補液總量（ml）

　　過重過輕者加減1000ml。總量中，以2000ml為基礎水分補充。其作13為膠體液，23為平衡鹽溶液。

　　Parkland公式，即在第一個24小時內每1燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。

　　其理論基礎是，人體被燒傷后，毛細血管通透性強，不僅晶體物質能通過，蛋白質也可自由通過毛細血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內維持血容量，而由相當一部分滲至血管外進入的組織間。

　　因此，輸入的液體要擴張包括血管內外的整個細胞外液，才能維持循環血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細胞外液的主電解質為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。

　　也有學者主張用高滲鹽溶液。

　　近年來，國內外很多學者認識到傷后24小時內單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進一步促使病人在休克后發生感染。

　　所以仍主張第一個24小時內適量補給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。

　　靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5葡萄糖溶液補充。

　　膠體液一般以血漿為首選，也可采用5白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過1000～1500ml。

　　應用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補充鹽水時，氯離子含量過高可導致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。

　　若深度燒傷面積較大，出現明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。

　　為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥物，常用的為20甘露醇或25山梨醇100～200ml，每4小時1次。

　　如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。

　　有一點要強調，任何公式只為參考，不能機械執行。

　　要避免補液量過少或過多。

　　過少往往使休克難以控制，且可導致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環負擔過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細菌的繁殖和感染。

　　為此，可根據下列輸液指標進行調整：

　　①尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量30～40ml。低于20ml應加快補液；高于50ml則應減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人，則要求偏低。

　　②安靜、神志清楚、合作，為循環良好的表現。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平，而出現煩躁不安，應警惕腦水腫的可能。

　　③末梢循環良好、脈搏心跳有力。

　　④無明顯口渴。如有煩渴，應加快補液。

　　⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。

　　⑥無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。

　　⑦呼吸平穩。如果出現呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調整輸液量。

　　⑧維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。

　　補液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進一步了解心功能情況，采取相應措施。

　　輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調整治療，做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調整輸液速度，均勻補入，防止中斷。

　　一、歷史與進展：

　　20世紀60年代末靜脈高營養(gntravenoushyperalimentation)。

　　營養支持的概念不再是單獨提供營養的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養（TissuespecificNutrent）、代謝調理(MetabolicIntervention)、氨基酸藥理學(AminoAcidPharmaloy)等方向進一步研究、發展。

　　歷史的經驗值得注意：腸外營養起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質、脂肪等營養素的質和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現在再用同樣的營養底物，其臨床營養支持效果就截然不同，所以不是臨床醫生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養的。

　　二、應用全腸外營養(TPN)的準則：

　　1、TPN作為常規治療的一部分：

　　①病人不能從胃腸道吸收營養；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70、頑固性嘔吐（化療等）、嚴重腹瀉等。

　　②大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴重嘔吐。

　　③中重度急性胰腺炎。

　　④胃腸功能障礙引起的營養不良。

　　⑤重度分解代謝病人，胃腸功能57天內不能恢復者，如＞50燒傷，復合傷，大手術，膿毒血癥，腸道炎性疾病。