493.兩年前
在2016年EULAR、2017年英國風濕病協會（TheBritishSocietyforRheumatology，BSR）相繼發表痛風治療管理指南之后，新型治療痛風的相關證據不斷出現。2020年ACR發布了新的痛風管理指南。與之前的指南相比，該版指南中更新的觀點頗多，共提出42條建議，其中包括16條強烈建議。主要涉及起始降尿酸治療（urateltherapies，ULT）的指征，藥物的滴定治療方法，伴隨預防發作的抗炎藥物療程等，于2020年6月在Arthritis&Rheumatism雜志正式刊出，現介紹如下，希望能夠指導痛風的實際診療。
（一）起始降尿酸藥物治療的指征以及證據等級 ≥1個痛風石、痛風造成的影像學損傷、頻繁的痛風發作（≥2次/年）。
選擇性建議，起始降尿酸藥物治療的指征是：既往曾經經歷過1次以上的痛風發作，但發作頻率 對于首次痛風發作的患者，選擇性建議起始降尿酸治療；但選擇性建議伴有慢性腎臟病（ieydisease，CKD）≥3期，血清尿酸90mg/L（540μmol/L），或者腎結石患者起始降尿酸治療。
對于無癥狀的高尿酸血癥患者，選擇性地建議不要開始降尿酸治療。
隨機對照試驗顯示，對于無癥狀的高尿酸血癥患者，3年期間新發痛風僅為5；血清尿酸90mg/L（540μmol/L）的無癥狀高尿酸血癥患者，5年內僅20出現痛風。因此對于無癥狀的高尿酸血癥患者，降尿酸治療的獲益并未高于治療花費和風險。
（二）對于痛風患者起始降尿酸藥物治療選擇的建議 對于任何起始降尿酸藥物治療的患者，別嘌醇作為所有患者的首選一線藥物，包括伴有慢性腎臟病≥3期的患者：證據等級中，。
對于伴有慢性腎臟病≥3期的患者，黃嘌呤氧化酶抑制劑，優于丙磺舒：證據等級中，。
強烈建議別嘌醇和非布司他從低劑量開始，別嘌醇伴有慢性腎臟病≤100mg/d，對于伴有慢性腎臟病患者需要更低的起始劑量，非布司他≤40mg/d，然后進行后續劑量滴定，逐漸增加劑量：證據等級中，。
選擇性建議丙磺舒從小劑量（500mg每日2次）開始，并進行劑量滴定，逐漸增加劑量：證據等級中，選擇性推薦。
強烈建議降尿酸同時預防痛風發作（如秋水仙堿、NSAIDs、潑尼松/甲潑尼龍）。具體的抗炎預防措施需要根據患者情況個體化選擇：證據等級中，。
強烈建議預防發作應持續36個月（不少于3個月），如果患者痛風持續發作，應繼續評估并根據需要繼續預防治療：證據等級中，。
患者痛風發作并有降尿酸治療指征時，選擇性建議在痛風發作期間開始降尿酸治療，而不是在痛風發作消退后再開始降尿酸治療：證據等級中，選擇性推薦。
強烈建議反對培戈洛酶作為一線治療：證據等級中，強烈反對。
（三）起始降尿酸治療的時機 當患者出現痛風發作時，提示應該起始降尿酸治療，選擇性建議在痛風發作期開始降尿酸治療優于痛風緩解期。
目標治療的策略包括：在所有接受降尿酸治療的患者中強烈建議，采用藥物滴定法，之后根據監測血清尿酸的情況調整藥物的劑量直至達到血尿酸靶標。
在所有接受降尿酸治療的患者中強烈建議，血清尿酸的靶標值是低于60mg/L（360μmol/L），而且需要持續低于60mg/L（360μmol/L），優于無靶標的治療。
（四）對服用特定降尿酸藥物患者的建議4.1別嘌醇 對于HLAB5801基因陽性率較高的患者（例如中國漢族、韓國、泰國）和非裔患者，選擇性建議在開始使用別嘌醇之前檢測HLAB5801基因：證據等級極低，選擇性推薦。
選擇性建議，不要在所有地區均進行HLAB5801等位基因檢測：證據等級極低，強烈反對。
對別嘌醇有過敏反應，且無法使用其他口服藥物降尿酸治療的患者，選擇性推薦使用別嘌醇脫敏療法（起始劑量≤100mg，慢性腎臟病患者采用更低劑量）：證據等級極低，選擇性推薦。
4.2非布司他 對于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛風患者，在可能并與本指南中的其他建議一致的情況下，選擇性地建議將非布司他改為其他可替代的降尿酸藥物：證據等級中，選擇性推薦。
4.3促尿酸排泄藥物 對于考慮或正在接受促尿酸排泄治療的患者，選擇性建議在促尿酸排泄治療之前不用檢查尿尿酸：證據等級極低，選擇性不推薦。
對于接受促尿酸排泄治療的患者，選擇性建議不要進行堿化尿液：證據等級極低，選擇性不推薦。
（五）改變降尿酸治療的建議 對于首次以最大耐受劑量或FDA指示劑量接受黃嘌呤氧化酶抑制劑單一療法但未達到血清尿酸目標和（或）出現頻繁的痛風發作（≥2次/年）或無法解決的皮下痛風石的痛風患者，選擇性建議將第一種黃嘌呤氧化酶抑制劑改為其他黃嘌呤氧化酶抑制劑藥物，而不是加用促尿酸排泄藥：證據等級極低，選擇性推薦。
對于使用黃嘌呤氧化酶抑制劑、促尿酸排泄藥和其他干預措施均未能達到血清尿酸目標，并且有頻繁的痛風發作（≥2次/年）或無法解決的皮下痛風石的痛風患者，強烈建議改用培戈洛酶治療：證據等級中，。
對于使用黃嘌呤氧化酶抑制劑、促尿酸排泄藥和其他干預措施均未能達到血清尿酸目標，并且沒有頻繁的痛風發作（
（六）對于痛風急性發作的治療 患者痛風發作時，強烈建議使用秋水仙堿、NSAIDs或糖皮質激素（口服、關節內或肌肉注射）作為治療痛風發作的一線藥物，而非IL1抑制劑或促腎上腺皮質激素（ACTH）（秋水仙堿、NSAIDs或糖皮質激素的選擇應基于患者的個體化因素）：證據等級高，。
選擇秋水仙堿治療時，小劑量秋水仙堿（可帶來的相似的療效和較少的不良反應）：證據等級中，。
對于其他抗炎療法耐受性差或有禁忌證的痛風發作患者，選擇性建議使用IL1抑制劑而非其他治療（支持/鎮痛治療除外）：證據等級中，選擇性推薦。
對于無法口服藥物的患者，使用糖皮質激素（肌肉、靜脈或關節內注射），而非IL1抑制劑或促腎上腺皮質激素：證據等級高，選擇性推薦。
對于痛風發作者的患者，選擇性建議使用局部冰敷作為輔助治療：證據等級低，選擇性推薦。
（七）關于痛風患者的生活方式管理 對于痛風患者，無論疾病活動度如何，都選擇性建議限制飲酒：證據等級低，選擇性推薦。
對于痛風患者，無論疾病活動度如何，都選擇性建議限制嘌呤攝入量：證據等級低，選擇性推薦。
對于痛風患者，無論疾病活動度如何，都選擇性建議限制高果糖谷物糖漿的攝入：證據等級極低，選擇性推薦。
對于痛風患者，無論疾病活動度如何，都選擇性建議減肥：證據等級極低，選擇性推薦。
對于痛風患者，無論疾病活動度如何，都選擇性建議無需補充維生素C：證據等級低，選擇性反對。
（八）關于痛風患者現有治療的調整，無需考慮痛風的活動性 停用氫氯噻嗪，更換為其他可行的降壓藥物：證據等級極低，選擇性推薦。
傾向選擇氯沙坦作為降壓藥物：證據等級極低，選擇性推薦。
停用小劑量阿司匹林：證據等級極低，選擇性反對。
增加降脂藥物，或更改為菲諾貝特：證據等級極低，選擇性反對。
（九）小結 本指南與既往2012年ACR指南以及相關指南相比較：采用了推薦分級的評價、制定與評估（GradingofReendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）的方法學，其中包含患者的意見并納入了治療費用。
降尿酸治療的指征 2012年ACR指南建議：對于有痛風石、痛風1年發作2次以上以及有尿酸性腎結石或CKD2期以上的痛風患者，需要降尿酸治療。
2016年EULAR建議中提出對于第一次痛風發作低于40歲、尿酸水平較高（480μmol/L），具有痛風并發癥（腎功能不全、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭），都應該考慮降尿酸治療。
2019年中國高尿酸血癥與痛風診療指南中建議，痛風患者尿酸水平≥480μmol/L，或尿酸≥420μmol/L且合并下列任意情況之一時起始降尿酸治療：痛風發作次數≥2次/年、痛風石、慢性痛風性關節炎、腎結石、CKD、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發病年齡 ULT的適應證比2012年的ACR痛風治療指南有所擴展，但與2016年更新的EULAR痛風建議一致，強烈建議治療具有痛風影像學損傷的患者（包括任意形式，并未考慮皮下痛風石或頻繁發作的痛風），此項建議關注了痛風的不同表現形式，而且關節破壞提示了活躍的疾病進程。本版指南中提到，對于發作頻率低于2次/年的痛風患者，并不需要必須ULT。
近年來逐漸增加的隨機對照研究提示，靶標治療的策略可以改善痛風患者結局，因此強烈建議ULT的目標為血清尿酸值需要低于60mg/L，并且持續達標。不僅可以使尿酸鹽晶體溶解、體積縮小，同時還可以避免新的晶體形成；同時可以改善患者心臟、腎臟和并發癥，降低病死率。
本指南加強了從低劑量ULT開始滴定以達到降尿酸目標的策略，降低了治療相關不良反應（如超敏反應的風險），也降低了啟動ULT伴隨的痛風發作風險。滴定治療的療程應為數周至數月，而不是以年計算，2012年ACR指南中建議每間隔25周調整劑量，本指南中更加強調，需要根據監測的血清尿酸值來調整劑量。
為了降低與ULT相關的痛風發作的風險，本指南強化了原先的建議，即降尿酸的同時預防性抗炎36個月，比之前的建議時間縮短，但在頻繁的痛風持續發作的情況下應該延長。初始降尿酸治療期間（36個月）痛風發作概率為1261，繼續治療812個月，痛風發作頻率可以顯著降低。
因此特別強調，小劑量秋水仙堿（0.51.0mg/d）作為首選、二線選擇為小劑量NSAIDs、小劑量糖皮質激素（潑尼松≤10mg/d）均可明顯降低痛風發作頻率，從而提高患者治療的依從性。
與之前的ACR和EULAR指南不同，本指南沒有為患有更嚴重疾病的患者亞群（如伴有痛風石的患者），規定血尿酸閾值必須低于360μmol/L。
與2012年ACR痛風管理指南相比，本指南考慮了治療費用，明確將別嘌醇作為所有患者（包括CKD）患者首選的一線藥物。提示藥物治療經濟學也將成為今后醫療疾病診治指南中的重要內容。
本指南的不足之處：
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還需要更多的研究來確定治療相關低尿酸血癥的安全性，這是一個重要的未知領域，因為流行病學研究表明血清尿酸濃度與特定的神經退行性疾病呈負相關；
雖然尿酸與其他共患病情況，如高血壓、心血管疾病和CKD之間存在關聯，但在沒有痛風的情況下降尿酸的益處或風險尚未確定。
痛風作為一種“可以治愈“的疾病，越來越多的臨床研究提示在治療中應該采用最佳的治療策略和方案，本指南使用GRADE方法學和基于文獻以及患者傾向性的一致意見，此指南為臨床醫生和患者提供了痛風治療的方向，將大大優化痛風的治療質量。近期發表的綜述顯示，不同國家和地區，對于痛風這一常見疾病的指南建議，并不完全相同，更提示今后應該加強國內適宜我國實際情況及國情的臨床研究，為痛風的治療提供循證醫學經驗。
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