494.回溯后的結果:腦炎?

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　　（甲狀腺結節）

　　早年的流行病學研究顯示，在高發的老年和女性人群中，經高分辨率超聲檢查，1967的隨機選擇人群有甲狀腺結節，而在檢出甲狀腺結節的人群中，甲狀腺癌的檢出率大約為510。

　　近年來，隨著影像學檢測技術的普及和檢測率的提升，甲狀腺癌和甲狀腺結節的檢出率也出現了激增的趨勢。

　　作為內分泌醫生，良性甲狀腺結節和惡性甲狀腺癌的鑒別是必須掌握的臨床技能，也是相關代謝疾病診療的基礎。

　　今天，我們就來盤點一下良性甲狀腺結節和甲狀腺癌的鑒別要點。

鑒別要點1：臨床表現　　部分惡性甲狀腺結節的患者有一些高危的臨床表現，如：分化型甲狀腺癌家族史；青少年時期的放射線暴露史；男性；病灶高攝取18F氟脫氧葡萄糖；甲癌個人史；個人或家族中有多發性內分泌腺瘤病2型或甲狀腺髓樣癌病史；血清降鈣素50100pgml；核泄漏事件暴露病史。

鑒別要點2：彩超表現　　對于甲狀腺的病變，彩超檢查是當之無愧的最簡單經濟的辦法。惡性甲狀腺結節可能的超聲下征象包括：低回聲、邊界不清、垂直生長、微鈣化。如果在檢查過程中發現甲狀腺結節是這樣的情況，那么我們就需要警惕了。

　　超聲檢查疑似惡性結節，那么惡性程度大約是多少？是否需要活檢？美國甲狀腺協會（ATA）曾經制訂了甲狀腺結節超聲征象分類表：

表1.惡性甲狀腺結節超聲特點、惡性程度以及是否考慮活檢　　除上表之外，目前普遍采用的還有TIRADS分級方法。TIRADS將甲狀腺結節分為6類，1類陰性，2類良性，3類可能良性，4類可疑惡性，5類高度懷疑惡性，6類為經病理學確診的惡性病變。

鑒別要點3：細胞學表現　　超發現懷疑惡性的結節，推薦進行B超引導下的細針穿刺細胞學檢查。臨床上常通過Bethesda分級對細針穿刺的細胞形態進行劃分，判斷其良惡性程度。

　　甲狀腺細針穿刺細胞學病理（TBSRTC）所提示的惡性風險度和臨床處理意見，2017年進行了更新。

　　注：a最終臨床處理策略需結合其他因素（如臨床表現、超聲特點）：b有研究推薦使用分子標記物檢測決策甲狀腺手術類型（腺葉切除、全切）；c如果細胞學診斷為“可以轉移癌”和“惡性（轉移癌）”，則甲狀腺手術不適用（劉倩，關海霞.中華內分泌雜志，2018第5期）。

鑒別要點4：血清標記物　　2017年，中國抗癌協會發布了《甲狀腺癌血清標記物臨床應用專家共識》。共識對常見的血清標志物的意義進行了闡述，其中重點包括：

　　Tg不推薦用于甲狀腺腫瘤的良惡性的診斷鑒別。（推薦等級：E）

　　Tg與TgAb可作為甲狀腺癌術前常規檢測，且建議兩者同時檢測作為初始臨床狀態及血清學指標基線的評估。（推薦等級：A）

　　懷疑甲狀腺惡性腫瘤的患者，術前應常規檢測血清降鈣素（Ctn），以對甲狀腺髓樣癌（MTC）進行鑒別篩查。Ctn升高或考慮MTC的患者，應同時檢測CEA。（推薦等級：B）

　　升高的血清Ctn值可以反映患者體內MTC瘤負荷水平，作為指導MTC臨床評估的有力證據。（推薦等級：A）

　　對于HMTC家系突變基因攜帶者，從嬰兒期即可定期進行血清Ctn監測，有利于早期發現病情變化并根據患者情況酌情考慮是否行手術治療。（推薦等級：B）

鑒別要點5：基因學檢測　　目前，＞90的甲狀腺癌已經能夠找到與之相關的基因異常。我們先來認識幾個與甲狀腺癌相關的“明星分子”：

　　據不同文獻報道，甲狀腺狀癌中，

　　AFV600E突變的發生率為1580。瑞金醫院的數據顯示，該基因突變率為68.7。

　　AF突變與狀甲狀腺癌（PTC）復發、死亡相關：

　　AFV600E突變陽性的患者，復發率和死亡率均高于陰性患者。

　　TERT（端粒逆轉錄酶）

　　TERT在甲狀腺癌中較為常見的突變位點是C228T。發生率在狀甲狀腺癌（PTC）中為11.3，濾泡狀甲狀腺癌（FTC）17.1，低分化甲狀腺癌（PDTC）43.2，未分化甲狀腺癌（ATC）40.1。它的突變情況也與甲癌的惡性程度、復發、死亡有關：發生突變的患者腫瘤復發率和死亡率均有上升。

　　有文獻對HRASNRASKRAS突變陽性的甲狀腺結節進行分析發現，76結節為惡性，其中濾泡型甲狀腺狀癌（FVPTC）最為常見。HRAS突變陽性惡性風險最高（92），其次是NRAS（74），KRAS（64）。

胚系RET突變　　ET基因型與髓樣癌患者的臨床表型具有很好的相關關系。瑞金醫院研究發現，50.8的髓樣癌患者存在胚系RET基因突變，其中80.8位于C643FGRSWY位點。

腺瘤樣結節相關突變基因　　由于甲狀腺腫瘤的基因異常靶點眾多，人群中存在一定異質性，因此多分子聯合檢測應運而生，以提高診斷的敏感性和特異性。

　　1、ThyroseqV2檢測：該檢測方法包括14個基因點突變、42種融合基因、8個基因的表達，以評估FNA樣本的突變情況與細胞組成。

　　2、ThyroseqV3：為V2版本的升級版，共112個基因，包括點突變、插入缺失、融合基因、拷貝數變異、表達異常；可以用于區分PTC、FTC、Hurthlecell病灶、MTC、甲狀旁腺結節的鑒別。

　　3、Afirma基因表達分類（GEC）：該檢測方法包括167個差異表達基因。

　　總體來說，基于甲狀腺結節的生物學行為，或許可將結節分為以下3類：

　　1、良性結節：腺瘤樣結節結節性甲狀腺腫、炎癥性結節、腺瘤。

　　2、惰性甲癌：非浸潤性濾泡型甲狀腺腫瘤（NIFTP）、低危分化型甲狀腺癌（DTC）。

　　3、進展性甲癌：未分化癌、低分化甲狀腺癌（PDTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）、高危分化型甲狀腺癌。

　　（吸入性糖皮質激素治療）

　　吸入型糖皮質激素（ICS）是治療氣道急、慢性炎癥的常用藥物。《臨床兒科雜志》編輯部組織兒科呼吸領域專家對《糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2014年修訂版）》進行了再次修訂，用以指導廣大兒科醫務工作者和家庭正確選擇和使用霧化吸入糖皮質激素，從而規范和完善糖皮質激素霧化吸入療法在兒科臨床的應用。

　　以下為2018年修訂版共識中關于支氣管哮喘糖皮質激素霧化吸入療法的相關內容。

1.急性發作期的快速緩解治療（1）哮喘急性發作期的治療原則　　哮喘急性發作可危及生命。哮喘急性發作的治療取決于患兒病情的嚴重程度以及對治療的反應。哮喘急性發作時，必須盡快緩解氣流受限，首選吸入速效β2受體激動劑（β2RA），同時可使用ICS緩解氣道炎癥。早期應用大劑量ICS不僅有助于哮喘急性發作的緩解，同時有助于防止進行性加重。

　　在非危及生命的哮喘急性發作時，速效支氣管舒張劑與高劑量ICS霧化吸入聯用可作為急性發作起始治療選擇，能替代或部分替代全身糖皮質激素以減少不良反應。如起始治療后癥狀未得到明顯緩解或病情加重危及生命，應盡早應用全身糖皮質激素治療。

　　哮喘急性發作時，氣道炎癥加劇的同時肺功能明顯惡化，需至少10天左右才能初步恢復；少數患兒經急診治療7天后癥狀仍有反復，建議急性期治療的總療程需至少維持710天。

　　急性發作期治療中，應密切觀察并連續評估治療反應，及時根據患兒的病情變化調整用藥，必要時及時加用全身激素和其他緩解類治療用藥（包括硫酸鎂以及茶堿類藥物）或輔助通氣。

（2）霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發作　　有明顯呼吸困難和血氧飽和度92的急性發作期患兒，首先應及時吸氧或以氧氣作為驅動力做霧化吸入治療。

　　輕中度哮喘急性發作時，在吸入速效β2RA的基礎上聯用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液（1mg次）作為起始治療，2次d，或必要時可46h重復給藥1次，根據病情恢復情況酌情延長給藥間隔時間，維持710天。

　　對于部分中度急性發作患兒起始治療后反應不佳者和重度哮喘急性發作，在第12小時起始治療中，在吸入速效支氣管舒張劑同時聯用高劑量霧化吸入布地奈德（1mg次，每30分鐘霧化吸入1次，連用3次）能顯著減少住院治療率和口服激素的使用，并有效改善肺功能。

　　對于危及生命的重度哮喘急性發作，在使用速效支氣管舒張劑和全身用糖皮質激素的初始治療基礎上，聯合高劑量霧化吸入布地奈德（1mg次，2次d），可縮短患兒的住院時間，若患兒喘息狀態持續，可適當縮短霧化給藥的間隔時間并增加頻次（表2）。

2.非急性發作期的長期控制治療（1）長期控制治療的原則　　哮喘管理是一個長期、持續、規范、個體化的過程。哮喘長期管理不僅包括哮喘癥狀的控制、維持正常活動能力，同時需要盡可能減少或避免未來風險的發生，包括預防哮喘急性發作、不可逆肺功能損害及藥物相關不良反應。

　　《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》指出：哮喘控制治療應盡早開始，這對于取得最佳療效至關重要。國外研究顯示，哮喘急性發作緩解出院時常規處方ICS長期控制治療較傳統方案（門診復診時再開始長期ICS治療）可降低出院30天內急診及再入院率，降低治療花費。

（2）霧化吸入布地奈德混懸液　　哮喘長期控制治療應根據患兒目前哮喘控制水平評估情況選擇相應級別的控制治療方案。ICS是目前首選的哮喘長期控制藥物。霧化吸入要求患兒主動配合程度最低，尤其適合年幼兒及無法良好掌握其他吸入裝置的患兒。

　　可選用霧化吸入布地奈德混懸液作為長期控制治療，可用0.5次，2次d作為起始治療。13個月后進行評估，如控制不良應考慮升級治療，如起始劑量為次，2次d的患兒可將劑量上調至1mg次，2次d；而起始劑量為1mg次，2次d的患兒建議加用其他控制藥物進行聯合治療，必要時可根據患兒的年齡增長以及吸入裝置的配合度的改善選用其他適宜的吸入裝置和劑型。

　　調整劑量后每46周應再次評估以指導方案的調整直至達到哮喘控制，并維持每3個月1次評估。

　　哮喘達到控制并維持至少3個月可考慮降級治療，每次下調ICS劑量2550至最低維持劑量（霧化吸入布地奈德的最低維持劑量為）。

　　有相當比例的6歲哮喘患兒的癥狀會自然緩解，因此對此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進行2次評估以決定是否需要繼續治療，ICS下調至最低維持劑量哮喘癥狀仍能維持良好控制，并且6個月1年內無癥狀反復，可考慮停藥。但是要重視停藥后的管理和隨訪。

（3）兒童哮喘長期控制的治療和管理方案　　2017年，中國首版兒童哮喘行動計劃（ChinaChildrenAsthmaActionPlan）正式發表。醫生與患兒家長一起制定個性化的、行之有效的哮喘行動計劃對預防哮喘急性發作惡化、實現哮喘良好控制、提升預后十分關鍵。

　　哮喘行動計劃以交通信號燈“紅黃綠區”形象、清晰地描述癥狀嚴重程度，綠區表示哮喘控制良好，黃區表示患兒出現哮喘加重的先兆，紅區表示患兒出現嚴重的哮喘發作。

　　“紅黃綠區”均列出了緩解用藥的劑型和劑量（包括霧化給藥方式），具體劑量需要醫生結合患兒病情，與家長一起共同制定，便于患兒及其家長早期識別哮喘急性發作的先兆并及時給藥處理，提高哮喘患兒的哮喘控制水平和自我管理水平。

3.支氣管哮喘急性發作先兆的預先干預治療　　呼吸道病毒感染是兒童支氣管哮喘急性發作的主要誘發因素之一。急性喘息發作前常先有噴嚏、流涕等鼻部癥狀和明顯咳嗽等先兆征象，盡早給予吸入高劑量ICS進行預先干預，可有效預防后續可能發生的哮喘急性發作。