545.愛治不治

　　（回去就上了個30小時班，什么都沒寫，已經累癱了......睡一覺，明天補543和544，見諒）

　　（季節轉換，春天又到，該聊一聊容易出現的哮喘和過敏性鼻炎）

　　哮喘患者自我管理的意義、目標和內容；哮喘患者自我管理相關的健康教育；哮喘自我管理工具；哮喘急性發作先兆的識別及初步處理；我國哮喘患者自我管理面臨的挑戰與展望等內容。

一、定義　　哮喘急性發作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，通常需要改變治療藥物。

　　哮喘發作多數發生在既往已確診的患者，也可為表現。大多數情況與接觸過敏原、刺激物或病毒性上呼吸道感染誘發及控制性藥物依從性差有關，但也有少數患者無明確的誘因。嚴重發作也可發生于輕度和控制良好的哮喘患者。

二、危險因素及誘發因素(一)危險因素　　具有下述危險因素的患者急性發作風險較高，包括：

　　(1)未控制的哮喘癥狀;(2)過量使用短效β2受體激動劑(SABA);(3)吸入糖皮質激素(ICS)用量不足，包括未應用ICS、用藥依從性差及吸入技術錯誤;(4)第1秒用力呼氣容積(FEV1)低，特別是FEV1占預計值百分比低于60;(5)有未控制的精神心理問題;(6)貧困、低收入人群;(7)吸煙;(8)合并癥：肥胖，過敏性鼻炎，食物過敏;(9)痰及血中嗜酸性粒細胞高，呼出氣一氧化氮升高;(10)妊娠。

(二)誘發因素　　誘發因素是指能誘發哮喘患者的急性發作、加重哮喘癥狀的因素。多種誘發因素有季節性特點，與呼吸道感染、過敏原吸入及天氣變化等因素有關。

三、發病機制與病理生理(一)發病機制　　哮喘急性發作是下呼吸道對環境暴露的過度反應，慢性氣道炎癥基礎上的氣道炎癥急性加重是急性發作的核心，同時氣流阻塞和氣道反應性加重。

(二)病理和病理生理　　哮喘急性發作病理改變主要表現為氣道炎癥的急性加重(包括氣道上皮細胞受損、支氣管黏膜充血水腫、氣道分泌增多、支氣管平滑肌收縮等)。

四、哮喘急性發作的評估　　多數哮喘急性發作存在早期征兆。

　　哮喘發作的程度輕重不一，病情發展的速度也有不同，可以在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內危及生命。

　　哮喘發作時肺功能惡化以呼氣流量降低為特征。

　　臨床上哮喘發作需要與下述疾病引發的喘息及呼吸困難相鑒別，包括急性左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性肺栓塞、上氣道阻塞、原發性支氣管肺癌及支氣管良性腫瘤、變應性支氣管肺曲霉病、外源性過敏性肺泡炎、嗜酸細胞性肉芽腫性血管炎、高通氣綜合征及自發性氣胸等。

五、治療(一)治療目標和分級處理原則　　1.治療目標：急性發作依病情輕重分輕度、中度、重度和危重度四個等級，其總體治療目標在于盡快緩期癥狀、解除支氣管痙攣和改善缺氧，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防治并發癥。

　　2.分級處理原則：一般來講，輕度和部分中度急性發作患者可遵循“哮喘行動計劃”實施自我處理，初始治療2d后如效果不佳或持續惡化者應到醫院就診，即便獲得緩解也建議到醫院評估控制水平，查找發作誘因，調整治療方案;中重度發作和危及生命的危重度發作患者應盡快到醫院治療，在等待或轉送過程中應吸入沙丁胺醇(或聯合異丙托溴銨)、2～4倍常量ICS或系統性激素治療。

(二)一般治療　　哮喘急性發作后，首要處置應為脫離過敏原、避免誘發及危險因素的接觸和暴露、呼吸困難的患者給予氧療。

(三)家庭與社區處理　　家庭與社區處理是急性發作治療的首要環節，輕、中度急性發作的患者可在家庭或社區治療中得到緩解。主要的治療措施為重復吸入速效支氣管舒張劑或福莫特羅低劑量ICS聯合制劑。速效支氣管舒張劑以SABA為最常見的首選藥物。SABA的初始劑量為2～4噴，每20分鐘吸入1次，1h后觀察治療反應。輕度急性發作可調整每3～4小時2～4噴，中度急性發作每1～2小時6～10噴。SABA和短效抗膽堿能藥物(異丙托溴銨)聯合使用，舒張支氣管作用更佳，可更有效改善肺功能，并減少哮喘急性發作住院次數。

　　應增加控制用ICS的劑量，至少為基礎量的2倍，最高劑量可達布地奈德1600μg/d或等效的其他ICS，條件允許者可霧化吸入布地奈德混懸液每次1～2mg，每日3次。如果治療反應不佳，尤其是在控制性治療的基礎上發生的急性發作，應加用全身用激素。

　　有條件的患者可進行家庭氧療。

　　經家庭和社區處理好轉后，需定期哮喘專病門診隨訪，完善穩定期治療(制定詳細的哮喘行動計劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發作的誘因并制定避免接觸的措施，調整控制治療方案);若病情未見明顯好轉或持續惡化，需急診或入院治療。

六、哮喘急性發作先兆的識別及初步處理　　多數哮喘急性發作前都有不同程度的前驅癥狀和表現，及時發現哮喘急性發作的先兆表現，并采取相應處理措施，可以減少嚴重的哮喘急性發作。對于哮喘急性發作先兆的識別，有2種方法進行判斷：

　　一種是依據癥狀，哮喘急性發作的先兆癥狀有咳嗽、胸悶、氣促等；第二種方法是依據PEF監測結果，如果患者的PEF值在近期內下降至正常預計值或個人最佳值的60～80或更低，需要警惕近期急性發作的風險。如果不知道正常預計值和個人最佳值，PEF較平常的基礎值降低20以上，也需要特別注意。由于患者對氣流受限的感知和癥狀的敏感性不同，所以最好結合以上2種方法來進行識別和判斷。

　　出現哮喘急性發作先兆的自我處理方案：

　　(1)使用SABA1～2噴，必要時可每隔4～8h吸入一次，但24h內最多不宜超過8噴；布地奈德/福莫特羅作為緩解用藥使用可減少嚴重急性發作風險，當出現哮喘急性發作先兆癥狀時，可增加布地奈德/福莫特羅(160/4.5μg)1～2吸緩解癥狀，每日最大劑量一般不超過6吸。(2)增加控制藥物：當使用緩解藥物后仍有癥狀，PEF不能恢復至正常預計值或個人最佳值，需要增加控制藥物，如增加ICS的劑量，或增加其他的控制藥物。(3)加用口服激素和就醫：當采用以上措施后癥狀仍繼續加重時，可加用口服激素，如潑尼松0.5～1.0mg/kg，并及時到醫療機構就醫。

七、危重癥哮喘發作的處理處理原則　　迅速緩解支氣管痙攣和控制呼吸道炎癥，糾正低氧血癥和呼吸衰竭，及時發現和處理并發癥。

八、特殊情況哮喘急性發作的處理(一)圍手術期　　1.圍手術期哮喘發作的危險因素：

　　2.術中哮喘急性發作的診斷與處理。

　　(1)診斷：①既往有哮喘病史或有反復發作的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀的可疑哮喘者;②呼氣相延長、胸壁活動減弱及聽診雙肺出現哮鳴音或呼吸音消失;③SPO2持續下降;④氣道峰壓明顯增加;⑤排除因氣管導管扭折、過敏反應、肺水腫、誤吸、肺栓塞等并發癥。

　　(2)處理：①去除誘因，必要時停止手術;②輔助或控制呼吸，當面罩通氣仍不能維持氧供時，應果斷行氣管插管，同時提高吸氧濃度;③藥物治療：同一般哮喘患者急性發作處理措施。給予SABA，或SABA聯合短效抗膽堿能藥物霧化吸入，以及激素及茶堿緩解痙攣。同時注意糾正缺氧及維持水電解質平衡。

　　3.重視術后哮喘管理。

(二)兒童期八、并發癥及處理　　1.呼吸衰竭：應盡早行動脈血氣分析。血氣分析為Ⅰ型呼吸衰竭，盡早全身應用激素及霧化吸入SABA，同時注意觀察患者治療后的反應及監測動脈血氣分析的變化。血氣分析為Ⅱ型呼吸衰竭，則反映患者病情危重，如癥狀持續不緩解，血氣分析提示動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)進行性升高，應考慮采用機械通氣治療。

　　2.黏液栓阻塞和肺不張：

　　3.氣胸和縱隔氣腫：

　　4.水電解質紊亂和酸堿失衡：

　　5.心律失常：

6.猝死一、過敏性鼻炎常用藥　　過敏性鼻炎是一種由IgE介導的鼻腔黏膜炎性反應，主要癥狀包括鼻塞，鼻癢、清水樣涕、噴嚏。常用治療藥物有：

　　一線治療藥物：鼻用糖皮質激素、口服或鼻用第二代抗組胺藥、口服抗白三烯受體拮抗劑。推薦使用。

　　二線治療藥物：口服或鼻用肥大細胞膜穩定劑、鼻用減充血劑、鼻用抗膽堿藥。酌情使用。

　　孟魯司特屬于白三烯受體拮抗劑，可引起神經精神癥狀，并增加自殺風險，美國FDA不推薦孟魯司特作為過敏性鼻炎的一線藥物。

二、一線治療藥物1、鼻用糖皮質激素　　常用藥物：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。

　　作用特點：①國內外指南公認的最有效和最主要的藥物；②持續用藥明顯優于間斷用藥，療程不少于2周；③療效在1周內達到峰值，如果用藥1周仍未見明顯療效，則可能無效。

2、口服或鼻用第二代抗組胺藥　　口服藥物：西替利嗪、氯雷他定、非索非那定等；鼻用藥物：氮卓斯汀、左卡巴斯汀等。

　　作用特點：①療效不及鼻用糖皮質激素，但可有效控制輕度，及大部分中重度過敏性鼻炎；②對鼻癢、噴嚏和流涕效果好，對鼻塞效果有限；③起效快，可“按需給藥”。

3、口服白三烯受體拮抗劑常用藥物：孟魯司特　　作用特點：①緩解鼻部癥狀要弱于鼻用激素；②對鼻塞的改善作用，優于第二代口服抗組胺藥；③適用于伴有哮喘的過敏性鼻炎。

三、二線治療藥物1、肥大細胞膜穩定劑　　常用藥物：色甘酸鈉、吡嘧司特和曲尼司特等。

　　作用特點：①改善鼻塞效果不明顯；②起效慢，需要提前2周使用；③作用時間短，每天給藥34次。

2、鼻用減充血劑　　常用藥物：0.05羥甲唑啉，0.05賽洛唑啉。

　　作用特點：①可快速緩解鼻塞，對其他鼻部癥狀無作用；②嚴格控制用藥次數，療程不超過7天；③可與鼻用激素短期聯用。

3、鼻用抗膽堿藥　　常用藥物：0.03異丙托溴銨。

　　作用特點：①可有效減少鼻分泌物，對其他癥狀無明顯效果；②1530分鐘起效，藥效維持48小時；③很少全身吸收，安全性較好。

四、過敏性鼻炎伴有哮喘的治療　　近50的哮喘患者合并過敏性鼻炎，1040的過敏性鼻炎患者合并哮喘。

　　對于合并哮喘的過敏性鼻炎患者，推薦使用：鼻用糖皮質激素，或口服白三烯拮抗劑。

五、聯合治療1、鼻用激素鼻用抗組胺藥　　中重度過敏性鼻炎：鼻用激素鼻用抗組胺藥，起效快、療效好。但是，鼻用激素口服抗組胺藥，尚未證明有額外的臨床獲益。

2、鼻用激素口服白三烯拮抗劑　　中重度過敏性鼻炎：對于經單一鼻用糖皮質激素治療后，鼻塞等癥狀仍未得到良好控制者，可以加用口服白三烯拮抗劑。

3、口服抗組胺藥口服白三烯拮抗劑　　季節性過敏性鼻炎：口服抗組胺藥口服白三烯拮抗劑的療效，比單獨口服抗組胺藥或單獨口服白三烯受體拮抗劑的療效更好。