541.熱烈歡迎

　　（前幾章都改了，后兩章估計要等清明結束，前兩章已解禁）

　　（雖然國內割包皮很常見，但我對這個手術一直持保守態度，很多時候根本不用割，有時候割了反而會造成不必要色影響。許多人割完會出現過分刺激，而有些人會在以后因為刺激性消退而出現陽痿）

　　（以下來自醫學界）

　　春天到了，萬物復蘇。“尋根之旅”又開始了。

　　這場年度性風潮或持續到暑假結束。期間，伴隨著“父子一起割、共享天倫樂”“第二根半價”等強勢宣傳。

　　結果，小兒病區是密密麻麻、等待被割的男孩，以及割到想嘔的醫生。

　　“目前，包皮環切術有部分過度使用的情況，主要集中在一些不正規醫療機構。而這當中，青春期前或小兒被誤割最多。”上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（以下簡稱上海九院）泌尿外科副主任姚海軍告訴“醫學界”。

割不好，要命　　包皮，頭外面的雙層折疊皮膚。翻轉過來，能看到頭、冠狀溝。冠狀溝附近皮膚含有大量皮脂腺，會分泌一種臭臭的分泌物，呈黃白色泥狀，俗稱“包皮垢”。

　　姚海軍有時會感嘆“不該割的，留著多好”。“有些人的隱匿性，被誤認為是包皮問題，咔咔一通，切除過多，術后包皮過少，或出現包皮口攣縮。有些可割可不割的，因為在某些不正規機構實施手術，術后出現各種并發癥。”

　　“極少數情況下，有些‘可憐孩子’救不過來了。”姚海軍給“醫學界”分享了一個故事：

　　2017年11月25日，23歲的英國男孩亞歷克斯自殺。他發給媽媽的定時電子遺書寫道：“我死于2015年，而不是現在…都是那個包皮環切術。”

　　青春期后，亞歷克斯發現自己一柱擎天時，包皮會卡住頭。但他并不清楚這叫“包莖”，是青春期常見現象。有些病例隨年齡增長會逐漸緩解。

　　不堪其擾的亞歷克斯咨詢家庭醫生，拿到一種乳膏，以擴張包皮。用了幾周，亞歷克斯感覺沒效。復診后，泌尿科醫生就一個字：割。在電子遺書中，亞歷克斯回憶自己就診的經歷，稱醫生拒絕回答自己關于手術的疑惑。

　　2015年，亞歷克斯21歲，做了包皮環切術。“因為失去包皮保護，我的‘小伙伴’對衣物摩擦極度敏感，以至于這成為一種折磨，日常生活非常不便，還影響到我熱愛的滑雪運動。”

　　除過度敏感，亞歷克斯還出現障礙，系帶疤痕處有燒灼感和瘙癢感。他用“麻木的爛棍子”形容自己的“小伙伴”，用“破爛不堪”描述啪啪事。

　　最讓亞歷克斯憤怒的是，系帶被切掉了。他在給母親的最后一封信中寫道：“失去這一部分，我才意識到，它是男性全身上下最敏感的部位。對您（亞歷克斯的媽媽）來說，可能只有切除，才可能體會我的感受。”

　　2017年，亞歷克斯的母親將這個故事告訴媒體，希望激起大家對包皮環切術的關注，“替兒子完成一件有意義的事。”

　　近年來，西方國家出現一種觀點，認為包皮環切術相當于“切割男性生殖器”。

　　包皮“百害無一利”？

　　割是因為無用、致病。經過各路宣傳，普通民眾視包皮“百害無一利”。但姚海軍為它“平反”：“包皮不是人體可有可無的痕跡器官。它具有諸多功能，只是以前被忽略了。”

　　比如，過往認為包皮“就是藏污納垢之所”，包莖和包皮過長是炎癥、排尿困難等多種問題的罪魁禍首，癌也可能是包皮鬧的。但實際上，包皮是和尿道的“保護膜”。

　　從解剖學角度來看，包皮像床“小被子”，覆蓋、保護嬌嫩的頭，避免皮膚過度角質化，并保持頭松軟、濕潤。包皮中含有郎格罕細胞，在皮膚免疫中發揮重要作用。且包皮分泌物具有溶菌酶等抗菌成分，是抑菌、滅菌小能手。孩童期早期，包皮還能保護尿道口，免于尿路感染。

　　再比如，部分人希望借助割包皮，“讓雄風大旗撐得久一點”。結果可能適得其反。有研究指出，包皮內外板交界處的神經分布豐富，特別是系帶處感覺敏銳，能增加性愉悅。包皮內板處還有較多分泌腺，其分泌物有潤滑作用。此處皮膚滑動，會有明顯的“滾動”感，能減輕對壁的摩擦力，避免疼痛。

　　包皮還是個“信息素儲存庫”，在性喚起時釋放費洛蒙，提升伴侶的啪啪感。對一些人而言，多出來的那截皮能刺激伴侶，啪啪感翻番。

　　“包皮是最佳的補片或皮瓣。我們經常拿包皮，做尿道下裂、尿道狹窄和外傷等重建矯形手術。甚至拿它修補身體其他部位的皮膚短缺。”姚海軍說，包皮還是增進科室交流和感情的“好禮物”。“我們醫院整形外科做研究，經常找我們要手術切除的包皮，做上皮細胞實驗，好用。”

白白割一刀的男孩們　　《包皮整形術安全共識》（以下簡稱《共識》）指出，包皮環切術是泌尿外科、男科最根本或最基礎的手術。除極個別較為復雜的情況，常規對醫院的總體要求低，已達到門診或日間手術開展水平。

　　但這么“入門款”的手術，目前仍存在適應證爭議。《共識》編寫專家一致認為，醫學的包皮環切術適應證，應根據臨床具體情況從嚴掌握。只有5類成年人需要手術，包括：由于反復感染、包皮口形成纖維性瘢痕狹窄，妨礙包皮自然翻轉，使包皮和頭無法得以清洗者；反復有包皮炎發作者；反復出現尿路感染者；成年包莖患者經反復嘗試翻轉失敗者；包皮部位患有某些疾病需考慮手術切除者。

　　從《共識》可以看出，單純的包皮過長不屬于“必須割”的手術適應證。

　　針對讀書階段，就被父母拉去挨一刀的男孩們，手術適應證據更模糊了。姚海軍指出，很多父母擔憂的包莖，是生長發育的過程。數據顯示，出生1年，包皮狹窄環可退至冠狀溝下方的比例，約為50；3歲時約為89。六七歲時，男孩包莖比例為8，到1618歲僅1“露不出頭”。

　　“世界上大部分國家主張，包皮手術并非越早越好，可酌情移到青春期后或結婚前后進行，根據成人的感覺和要求而選擇是否進行。”姚海軍說。

　　即使在少數有“明文”支持的國家，割與不割的爭論也從未停止。2012年，美國兒科學會更新指南稱，男孩做包皮環切手術的好處大于風險。

　　“但其健康收益沒有大到要建議所有人都割的地步。”美國泌尿外科醫師艾德里安·卡馬克（AdrienneCarmack）明確反對給5歲以下男童割包皮，并稱包皮環切的好處都有“替代方法”。比如，割包皮防性傳播疾病或炎癥，通過正確使用安全套、加強清潔就能實現。而美國兒科學會所支持的“割包皮防癌”，美國癌癥協會有更簡單、有效的推薦：戒煙，包括二手煙。

　　姚海軍表示，在許多家長眼中，包皮環切似乎是個很小的手術，隨便做做也無妨。事實上，其術后并發癥和后遺癥并不少。同時，包皮環切手術不僅是治病，還屬于美容手術，因而對手術技巧要求非常高。

　　對于社會所傳播的“越早割越好”“割包皮是小手術”等主張，不是貪就是壞。

　　有的青年割完，10cm縮水成4cm

血脂、他汀、藥物，三者的關系，一文理清　　我知道低密度脂蛋白膽固醇是“壞”膽固醇，那剩下的這些指標是什么？

　　一般來說，醫生更關注低密度脂蛋白膽固醇的水平，因為這個指標和心梗、腦梗等心腦血管事件的關系更為密切，我們也有明確的手段可以干預。

　　化驗單上沒有箭頭，說明我的血脂是正常的？

　　并不是這樣的，根據每個人的基礎疾病、風險因素不同，血脂目標也不相同。

　　穩定性冠心病、急性冠脈綜合征、卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病患者：＜。

　　40歲以上糖尿病患者：＜。

　　吸煙且肥胖的人群（體重身高的平方≥28）：＜。

　　45歲（男性）、55歲（女性）以上吸煙的高血壓患者：＜。

　　因此，即使血脂化驗單上一個箭頭也沒有，您也需要復診。

　　膽固醇和甘油三酯都高，先顧哪一頭？

　　一般推薦根據血脂異常特點，首選他汀類藥物治療，如合并高甘油三酯血癥，可采用他汀類與貝特類藥物聯合應用的方法。

　　開始合用時需要采用小劑量。

　　擔憂他汀的副作用，我可以不吃嗎？

　　肝功能異常，發生率大約為0.53.0，多見于接受大劑量他汀治療的患者。

　　糖尿病風險，長期服用他汀有增加新發糖尿病的風險，發生率約為1012，這被稱為他汀的“類效應”。但由于他汀對心血管疾病的益處遠遠大于新發糖尿病風險，因此無論是否患有糖尿病，只要需要降脂治療，都要堅持服用他汀。

　　認知功能障礙，也就是俗稱的記憶減退，一般是一過性的，可以自行恢復。

　　吃了他汀血脂還是不達標，我可以翻倍劑量吃嗎？

　　他汀的降脂療效具有“6”效應，也就是劑量增加一倍，只能使低密度脂蛋白膽固醇進一步降低6，而不良反應風險則大為上升。

　　因此我們不推薦盲目增加他汀劑量，可以采取聯合應用依折麥布等膽固醇吸收抑制劑、依洛尤單抗等前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，進一步降低低密度脂蛋白膽固醇水平。

　　聽說他汀需要晚上吃？

　　由于肝臟在晚上合成更多的膽固醇，因此在晚上服用他汀時，低密度脂蛋白膽固醇降低幅度可稍有增多。但對于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀和氟伐他汀緩釋片這四種他汀，由于作用時間較長，可以在每天的任一時間段每天服用1次。

　　吃他汀可以吃柚子嗎？

　　阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀在體內需要通過名為肝細胞色素P450酶（CYP）3A4的途徑代謝，而西柚中富含的柚苷和呋喃香豆素類物質，可能抑制藥物的代謝清除，從而升高血壓中的他汀濃度，升高嚴重副作用的風險。

　　因此，在服用以上他汀時，應該注意不要進食西柚或柚汁。

　　此外，橙子、蜜柑等柑橘類水果中也含有一定水平的柚苷和呋喃香豆素類物質，雖然含量較低，但高風險人群（如高齡、肝腎功能減退、體型瘦弱、服藥種類較多的患者），也需要控制食用量。

　　服用其他他汀的患者，只要血糖正常，可以放心吃柚子。

　　除了水果外，許多經過CYP代謝的藥物也可能對他汀的血液濃度產生影響，在服藥前應該咨詢醫生。

　　他汀劑量怎么選？

　　根據中國人群的血脂代謝特點，我們推薦選擇應用中等強度的他汀，每日劑量可以使低密度脂蛋白膽固醇降低2550，可以選擇的包括阿托伐他汀1020mg、瑞舒伐他汀510mg、氟伐他汀80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀24mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀2040mg、血脂康。

　　不吃他汀，吃魚油可以嗎？

　　高純度魚油主要被用于治療高甘油三酯血癥。REDUCEIT研究顯示大劑量高純度魚油（4克天）能顯著降低甘油三酯，并減少動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者不良心血管事件的發生。是不是看到了吃魚油保健的希望？但是這個結論存在以下問題。

　　①研究應用了大劑量的魚油，一般市場上的保健品難以達到如此高的劑量，小劑量魚油可能無效。

　　②最新研究提示，大劑量魚油可能增加房顫風險。

　　③與千錘百煉的他汀不同，REDUCEIT單一研究的結論還有待更多的大型臨床試驗的驗證。

　　接受降脂治療，多久需要復查一次？

　　首次服用調脂藥物者，調整調脂藥物種類或劑量的患者：用藥6周內復查血脂、轉氨酶和肌酸激酶。

　　血脂能達到目標值，且無藥物不良反應的患者：逐步改為每612個月復查1次。

　　血脂未達標，且無藥物不良反應的患者：每3個月監測1次。

　　吃他汀后血脂正常，可以停藥嗎？

　　吃他汀后血脂低于目標值了，可以停藥或減量嗎？

　　答案是否定的，如果沒有禁忌證或不良反應，他汀應該長期服用，以降低“壞”膽固醇水平，避免動脈粥樣硬化進一步進展。