228.在好轉與加重之間反復橫跳
祁鏡回到診療室，拉上了還在寫醫囑的顏定飛：“顏老師，54床有點奇怪。雖然只有單側上肢受累，但NIHSS評分上到了4，情況不樂觀。”
顏定飛是神經內科的主治，剛接班查完房，對這個54床也很在意。不過因為個人原因，他不太喜歡說話。尤其是同事之間，一切回答都是盡可能簡短，有時候甚至只有一個字：“嗯。”
當然他也不是真的木頭，作為醫生非常盡職，面對病人的時候該開口還是會開口。
相對于語言上的互相交流，顏定飛更喜歡把每個病人的情況都寫在紙上，平時能作為記憶的一種補充，在和其他醫生交流時是也能用來傳遞信息。
對于已經確診了的病人，他一般會記下診斷、用藥策略和恢復的情況。如果是未確診的，那就會寫下一堆鑒別診斷和各類檢查結果，將科班化的診斷方法用到極致。
隨著這聲“嗯”，他手邊的病情記錄紙被遞了過來。
上面勾勾畫畫寫了不少東西，對比胡東升復述的內容要精彩和詳細得多。對54床和剛才那位20床的咳嗽女病人，他都有自己的看法。
祁鏡上一世有幸和他搭檔過，那時顏定飛是副高，他是主治。他很清楚顏定飛最喜歡的交流方式，不是那種你來我往的互動，而是只有yesorno的是非題：“顏老師也覺得問題不在腦子里吧。”
“嗯。”
“今天神內會診是錢老師？”祁鏡問道，“要不要等他下來后再決定接下來的檢查方向？”
“不用。”
顏定飛搖搖頭，用手里的筆敲了敲一旁的桌面。
實習生小B正飛速地寫著檢查單，見他在催，進一步加快了手速。不一會兒一張B超單送進了顏定飛的手里，轉手后又到了祁鏡這兒。
單側上肢出現無力、麻木、針刺感遲鈍，病人還有頭暈的癥狀，第一個考慮的就是腦子出了問題。
如果是40往后的中老年病人，沒有高燒血常規檢查正常，就算頭顱CT沒有明確的梗死灶，醫生也會更多的考慮腦梗。但這個病人才20歲剛上大學，又沒有高血壓史，腦梗的可能性相當低，可以說近乎于0。
同樣是缺血，既然頭顱CT檢查沒什么問題，那病因的位置就有可能在其他地方，繼續死磕腦子并不明智。
祁鏡手里捏著的是一張檢查頸動脈的多普勒彩超單。
普通B超靠超聲回聲的不同來辨別實質性臟器中發生的病變，圖像是黑白色。多普勒彩超并非是彩色畫面，而是在普通B超的基礎上加了動靜脈的血流情況，專門用來檢測心臟和大血管。
“我和顏老師一樣，也覺得是頸動脈的問題，他脖子上那塊......”
話說了一半，忽然從門口穿進了一個人，正是54床的母親，同時伴隨而來的還有她的喊聲：“醫生！”
病人情況不容樂觀，所以當看到家屬跑進屋的時候，每個人心里都覺得不對勁：“怎么了？”
顏定飛都準備起身向外走了，沒想到她竟然笑了起來，大聲說道：“我兒子的右手似乎好一些了！”
不管是從她的身份，還是從她高興的樣子來看，這位母親都不應該是一個會拿自己兒子病情開玩笑的人。
在短短一句話的催化下，整個診療室里五個人的面部表情呈現出了三種完全不同的風格。
兩位實習生和家屬一樣，沒什么事兒比病人自行好轉更來得高興了。而顏定飛和屈逸有多年臨床經驗，聽后沒什么好高興的，臉上布滿了疑惑。剛才病人的右上肢抬都抬不起來，才過了不到十分鐘，怎么可能恢復。
唯有祁鏡，臉色越發難看了。
雖然不知道病人身體里發生了什么，但他知道，有時候病情好轉可能比加重更可怕。
當病情突然發生轉折的時候，就該重新做一遍體格檢查。顏定飛留下了屈逸，自己帶著祁鏡跑了出去。
NIHSS評分是上世紀80年代末創建，用于腦卒中的一套神經內科評分系統。幾乎每隔幾年就由腦卒中協會做改動，慢慢完善。評分過程很復雜，不過結果不難理解。簡單而言，腦卒中帶來的神經內科系統癥狀越明顯，NIHSS分數就越高。
之前54床的評分為4分，全部來自于右上肢。表現為右上肢運動能力缺失，無法對抗重力以及中度的針刺感覺遲鈍。
但現在重做評分后發現，病人的情況已經改善到了只剩1分。
他不僅能自行抬起右上肢，而且對針刺的感覺又重新回來了。雖然沒法長時間維持抬手的姿勢，但對比十分鐘前有了非常明顯的好轉。
顏定飛從沒見過這種情況，但本能告訴他，一個已經有輕度腦卒中癥狀的病人不可能在極短時間內恢復正常。
祁鏡隱隱覺得有問題：“顏老師，還是先完善頸動脈上的檢查吧。先做彩超，有必要的話應該做急診CTA。”
顏定飛點點頭，把檢查單交給了祁鏡，然后做了個打電話的手勢。
會診一般都是住院總值班或者科室內的主治來完成，秦雪峰求穩叫了會診，其實在顏定飛看來自己就能搞定。如此明顯的單側上肢活動受限，出問題的不是腦血管就是頸部血管。
但現在病人情況有了反復，恐怕簡單的會診已經不夠了，必須叫備班的趙副主任下來看看才行。
聽到還要做檢查，父母有些不樂意，看著祁鏡眼里多少有些不信任：“剛才病情加重的時候你們不急著檢查，說等神經內科來會診。現在病情自己好轉了，你們卻說要檢查？”
“如果真的好轉，不會那么快。”祁鏡解釋道，“還是做個檢查確定下病因的好。”
父親猶豫了片刻，正準備點點頭，沒想到身后兒子的聲音傳了過來：“爸，你看，我手完全恢復力氣了，這種感覺真好！”
只見他捧著母親給他的水果盒，右手很利索地用叉子叉起一塊蘋果塞進嘴里。
本以為自己會得什么重病，沒想到老天眷顧，才幾個小時就好了。現在回想起來，以前手臂壓迫時間長了也會有這種情況，或許只是虛驚一場。
“醫生，我兒子都好了。”父親說道，“我覺得......”
“我已經很明確地說過了，右上肢失去感知覺，活動受限絕對有大問題。”祁鏡耐著性子，又說了一遍，“現在不應該和我聊要不要檢查的問題，而是應該盡快完善檢查確定病因。”
父親雖然點著頭，但并沒有去付費，而是捏著CTA的單子問道：“這是什么檢查？”
“CT血管造影，能清晰地看見血管內的病變。”祁鏡簡單地做了個介紹。
“又是CT？”父親皺起了眉頭，“晚上剛做了頭顱CT，放射量會不會太大了？”
這時母親也走了過來，幫忙說道：“是啊，我家兒子還年輕，吃那么多射線會不會對身體不太好？而且聽說打的造影劑也對身體很不好，要不再等等？”
祁鏡懂他們的意思，再等一會兒，說不定兒子就全好了，也就不用在醫院里折騰了。
其實剛來醫院的時候他們就質疑過CT檢查的必要性，秦雪峰說了里面的利害關系后好不容易才答應下來。倒也不是為了錢，是真的覺得檢查做多了不好。
這種成見短時間內是沒法改的。
要是換作上一世剛進急診那會兒，祁鏡肯定會浪費些唾沫星子直接懟上去。現在見得越來越多，他也懶得再嚼舌頭，只是說了一句：“我已經說了檢查的必要性，如果真的不想做就簽字吧。”
聽到要“簽字”，父母兩人沒了聲音。
之前站著說話不腰疼，現在要把責任放到他們自己的肩上，就得仔細掂量掂量不檢查的后果了。
“如果不簽字，就請盡快檢查。”祁鏡指著父親手里的CTA單子說道。
“等他吃點水果再去吧。”
“我說你們是......”
祁鏡還在和這對父母糾纏，只聽得咣當一聲，那支本該握在病人手里的不銹鋼叉子掉在了地上。只一會兒的功夫，他的右手又恢復到了原來的模樣，掛在一邊完全不聽使喚。
“爸，媽，我的手好像噶嘛咿嗚......”
幾個字剛出口，男生就覺得自己沒法說話了。嘴里含混不清地發著音，雖然和平時說話時的感覺一樣，但說出來的字卻大相徑庭。
“兒子，你怎么了啊？”
“醫生，他......他，是不是又變嚴重了？”
祁鏡當然知道病人的病情又變了回去，就像個喜怒無常的小孩子一樣。而且這次不僅僅累及到了語言功能，還讓他的嘴角斜向了一邊。
面癱......
但情況比他之前想的還要嚴重。
繼失語面癱之后，男生沒堅持多久，兩眼一抹黑，直接暈厥，嘴里還留著咬了一半的蘋果沒來得及咽下肚子。同時左手也緊跟右手，果盆灑了一地。
母親這次是真的急了，連忙過去把他扶起靠在自己身上，但任憑怎么呼喊都不起作用。
“醫生，這，這怎么回事？”
“剛才還好好的，怎么現在暈了？”
祁鏡嘆了口氣，抬腳踢開病床下的輪子鎖扣，然后用手指著不遠處的收費窗口。父親這時哪兒還有這樣那樣的借口，繳費做檢查才是頭等大事。
“顏老師，小B，病人暈了，出來幫忙！”
祁鏡三兩下的功夫，把病床弄到了走廊上，小B帶著血壓計檢查血壓心率，顏定飛則幫著一起推床。
之前祁鏡還不能下診斷，現在時好時壞的癥狀如此明顯，所有情況都指向了頸動脈里的那塊不穩定的血栓。
接下去的CTA檢查也證實了他的猜測，那塊血栓就像個不定時的開關一樣，一端黏連在頸動脈內側，其余部分則徹底放開了自我在頸動脈管腔里不停翻轉。
當血栓緊貼血管的時候，能保證大腦的血流量和供氧量，神經系統的癥狀會減輕，甚至歸0。
但當血栓在管腔里活動開后，供給大腦的血液和氧氣急劇減少。每活動一次就像爆發了一次小腦梗，按阻擋血流的量來確定最后造成的癥狀。從單純的活動受限、感覺遲鈍，到失語、面癱、甚至暈厥......
“喂，血管外科嗎？”祁鏡抓著桌上的座機電話說道，“內急來了個頸動脈活動性血栓。”
“活動性血栓？”
“對，活動性很大，希望你們下來評估下，到底是做簡單抗凝、血管內融栓還是機械取栓。”
“好，馬上來。”
十分鐘后血管外科會診出了結果：直接取栓危險性很大，很有可能取栓失敗造成血栓脫落進入腦血管直接引發大面積腦梗。
和神內科副主任趙言經討論后決定，還是先做融栓處理，同時用腎上腺素適當提升病人血壓增加大腦灌注流量。等融栓24小時后，再用肝素行抗凝治療。
整個治療方案的效果不錯，病人沒再出現腦梗癥狀。
“奇了怪了，小小年紀頸動脈怎么就出現那么大塊栓子呢。”神內的趙言經摸著自己的山羊須，有點想不明白，“顏定飛，你倒是說句話啊。”
顏定飛只管看著自己的書，搖搖頭：“不知道。”
“頸動脈分支處沒狹窄，管壁很光滑沒粥樣斑塊。心臟查下來也沒房顫，栓子也不可能是心源性的。”趙言經待在內急診療室里來回踱步，“到底是怎么回事兒呢......”
祁鏡在病人的記錄冊上寫著檢查和治療的經過，冷不丁說道：“他脖子上有吻痕。”
“......”趙言經也是快50的人了，沒經歷過如此開放的戀愛，有些不明白，“吻痕？什么吻痕？”
“學名叫機械性紫斑。”祁鏡又一本正經地說著些奇怪的知識點，“吸吻時因口腔內的真空狀態而形成負壓，導致皮膚毛細血管破裂、血液溢入組織間隙而發生瘀血。因為看上去形狀不規則，紅紫相間，俗稱種草莓。”
趙言經剛開始只是覺得疑惑，然后又對“機械性紫斑”這個詞產生了好奇：“現在的年輕人真的是......”
祁鏡拍了拍小B的肩膀，然后手指一抬他的下巴，露出大片頸部皮膚。
在他脖子側面就有一塊拇指大小的淡淡紅印：“這塊草莓已經淡了，看時間應該是兩三天前種的。如果位置向內側偏移個3cm，到了胸鎖乳突肌內側，吸力再大些的話，說不定就和54床那位男生一樣了。”
小B猛地收回下巴：“學長你別嚇我！”
“別激動，只是有這種可能性而已。”
祁鏡嘆了口氣，看向趙言經，“趙老師，剛才電話里說的耳窺器......”
“哦，帶了帶了。”趙言經一拍口袋，問道，“是哪床病人要用來著？”