304.開顱
沒有影像學的神外診斷思路比較硬核，看不懂或者不想看的可以跳過 顱腦外傷導致顱內出血的情況很常見，也是現代外科急診經常會遇到的情況。病人情況嚴重，醫生的接診時間有限，為了結果的準確性，往往會直接將病人送入ct室或者i做影像學檢查。
因為即使花費時間做了體檢，能明確疾病性質，也依然是醫生的主觀判斷，仍需要影像學檢查的客觀結果來做為診斷依據。
于是就給普通民眾一種現代醫學沒有儀器什么都做不了的感覺。
就和當初給路德維希老元帥做椎間盤突出定位一樣，這都是屈從于精確度的一種假象，尤其在ct普及的現代，復雜的體格檢查成了低效與不客觀的代名詞。
誠然許多體格檢查缺乏特異性，儀器的結果更直觀，準確性也更高，但即使是最常見的血常規計數，在經過機器判斷出現比較明顯的異常數值后，也需人工復核才能給出最后結果。
人類科技離完全脫離人類還有很長一段距離要走，醫學可能比其他學科還要再滯后一些時日。
時間回朔到半小時前。
看上去卡維只是站在謝巴斯托的病床邊看了看眼睛，脫鞋劃了幾下腳底板，動作簡單得就和什么都沒做一樣。
但他的腦子為了明確診斷卻一直在高速運轉。
忍著酸臭給謝巴斯托做了腳底巴氏征檢查后，卡維其實就能猜到警察局長的腦子里出了點問題。之所以無法斷定，原因還在于局長并非單一性的顱腦外傷，還有疊加在一起的酒精中毒。
臨床上，只靠醫生經驗去判斷急性酒精中毒和腦血管意外非常困難。
要鑒別的除了酒精中毒之外，還有大量攝入酒精后產生的低血糖。它們都有可能產生類似腦血管意外時出現的椎體束損傷，也就是巴氏征陽性（劃腳底板）。1
但酒精中毒很少出現雙足同時陽性，酒精后低血糖又需要滿足一定的條件2，所以卡維心里還是更傾向于外傷導致的硬膜下血腫。
畢竟后腦撞擊桌沿，以及腦后的挫裂傷是客觀存在的，而且左右童孔大小有差異。
但有這些經驗依然不能明確診斷，童孔大小的差異也非常細微，而開顱風險巨大。術中大出血、術后感染、神經功能損傷、術后腦水腫、術后再次出血......任何一項都有可能要了謝巴斯托的命。
除非明確他的性命不保，不然卡維不會選擇開顱。
他首先排除的就是酒精后低血糖。
問題的關鍵在于現代和19世紀酒精飲品的甜度關系，以前的葡萄酒需要大量補糖。補糖并不是因為人的口味出現了變化，而是因為釀酒技術和葡萄培育技術有限，導致葡萄酒酸度過高。
即使是口味相對清澹的法國，葡萄酒補糖量也有150g/l，而現代葡萄酒中的糖含量基本不超過50g/l。3
穿越已經過去了大半年，卡維嘗過不少酒。酒商們很愿意往酒里加糖，反正人類對甜度有著近乎本能般的愛好，多加一些沒壞處。
這是單純從口感上得出的結論，但卡維終究對酒沒什么研究，也沒有完整的數據支持。所以考慮再三，他還是選擇了為謝巴斯托輸了點糖液，以預防（對抗）可能（已經）出現的低血糖。4
去掉低血糖，選項剩下了酒精中毒和腦出血。
卡維沒有很好的鑒別方法，能拿得出手的還是酒商們的糟糕釀酒工藝，當時對于酒精中毒的理解也限于慢性中毒，而非急性中毒。5
其他的......
“聽診器，你們這兒有聽診器吧？”
“有。”
“給我一個。”
主宮醫院的聽診器也和市 立總醫院一副德性，本身就重、搬運起來麻煩、音質不佳且不隔音。
卡維對心肺聽診夠熟悉了，還是得經過反復確認才能判斷出，本該存在的心率失常并沒有出現。
酒精經常影響心臟搏動，嚴重還會有心機損傷，算是比較特異化的癥狀了。如果腦出血想要達到相同的程度，就得進一步出現腦疝才行。
但面對接近100的心率，他還是不能做好這道二選一的選擇題。
真正讓卡維下決定要做手術的在于檢查完腳底之后發生的兩件事。
第一件就發生在剛做好巴氏征的時候，也是護士飽受腳臭摧殘，正虔誠地向上帝祈禱盡快擺脫這種摧殘的時候。從她的視角來看，上帝肯定是存在的，因為才剛祈禱完她就擺脫了腳臭 然后一不小心陷入到了尿臭之中。
嗅覺的鈍化讓她很快就聞到了一股更怪的氣味：“這是好臭！”
“看來我們的警察局長失禁了。”卡維看著他身上那條被沾染上澹黃色液體的褲子，反而迎著氣味湊上去聞了聞，“找人去給他換身衣服，這么沾著不洗實在說不過去了。”
失禁是比較特異化的癥狀標簽。
首先氣味正常，沒有酮癥，就算是是糖尿病，剛才的補糖也不至于把謝巴斯托補成酮癥酸中毒。失禁結合細微變化的童孔大小，卡維已經能做出判斷。
然而謝巴斯托局長本人似乎還不放心，很快又給出了決定性的一擊——嘔吐和抽搐。
因為已經給了糖水，卡維馬上就排除掉了低血糖抽搐的可能，將它歸結為癲癇發作。而嘔吐并沒有出現噴射狀，只是單純地吐了一些內容物，算是不幸中的萬幸了。6
巴氏征結束的二十多分鐘里，卡維已經把診斷鎖定在了顱內出血上。
但診斷到此并沒有結束，甚至可以說才剛剛開始。顱內出血本身仍然需要做鑒別，首先要做的就是出血位置到底是硬膜下還是硬膜外。7
這點很重要，因為硬膜下和硬膜外血腫的處理方式完全不同。
好在區分兩者并不難，單從受傷方式和傷口性質就能做出基本判斷。謝巴斯托的外傷屬于減速傷，同時也沒有出現顱骨破裂，這點在做縫合的時候已經確認，所以極有可能是硬膜下血腫。8
明確了出血位置，再反過來看童孔就能知道出血量并不小。如果再拖下去，兩側童孔大小差進一步拉大，對光發射也會徹底消失。到了那個時候，血腫就演變成了腦疝。
卡維嘆了口氣，對護士說道：“去準備手術劇場，局長先生需要立刻進行手術。”
護士忙到現在，又是脫鞋又是換褲子，還得幫著挖空嘴里的臟東西，以為總算能消停些了，誰知道會變成這樣：“你確定？確定現在手術？”
“當然確定。”卡維看了眼墻上的掛鐘，“時間很緊，趕緊去準備。”
半個多小時后，走出解剖室的塞迪約從護士這里得知了整件事的全貌。他一個人獨自走進手術劇場的觀眾席，成為了這里唯一的觀眾。他甚至還向手術區域的卡維和佩昂招手致意，表現出了超出常人理解范疇的鎮定。
只是在這層鎮定之下，沒有他的外科主任氣概，而全是他的震驚和瘋狂問號。
卡維為什么要做開顱？這都哪門子時候的手術了，他是從文藝復興的畫里走出來的么？
還有為什么要這個時候手術？他是不是瘋了？這可是警察局局長，怎么可以隨隨便便就撬開局長的腦袋？要是撬壞了怎么辦？
腦子表面有多少血管來著？就記得一個腦膜中動脈，然后呢？這血管好像一碰就破，出血夸張的要死。這可不是什么蹩腳的修辭手法，是真的要死 就算撬對了，血管也沒破，面對眼前柔嫩的腦子，接下去該怎么辦？怎么辦？！
我作為主宮醫院的外科主任，該怎么辦？
叫住他不讓他手術？我能叫住他么？我記得愛德華說他歸外交部管，我們只能配合......
不對！難道我就這么靜靜地看著，看著他鉆穿巴黎警察局長的頭骨，把他的腦子攪成肉泥？
瑪德，說是找個外科醫生來巡回表演，怎么叫來了個瘋子！
“塞迪約教授，原來您還在醫院啊。”卡維從佩昂手里拿過了一臺類似木工夾料夾的工具，一起固定在手術臺上，“要是早知道您在就讓佩昂找您去了。”9
完完全全的場面話，不過塞迪約現在也聽不進去：“嗯，沒關系，我在觀眾席上看著就行。”
卡維和佩昂一起把謝巴斯托的腦袋墊在枕頭上，放在鐵夾子中間，兩側卡著兩塊厚棉布防止擦傷，然后用螺母固定：“塞迪約教授沒怎么見過開顱手術吧。”
“額......前些年見人做過一例。”
“塞迪約教授覺得怎么樣？”
“......嗯？”塞迪約愣了一會兒才反應過來，但只反應了一半，或許還沒到一半，因為他壓根沒聽懂卡維在說什么，就只能笑著說道，“挺好的，呵呵......”
卡維稍稍調節了謝巴斯托腦袋的擺放角度，也跟著笑了起來：“原來教授也有興趣啊。”
“對，我對開顱也挺有興趣的。”塞迪約笑得更自然了，可腦子里卻也更混亂了：我t底在說些什么......
“原來如此。”卡維抄起一把剃刀，問道，“要不教授下來幫幫我？”
“不用不用，我只是有興趣，并不想自己動手。”塞迪約徹底放棄抵抗，靠著本能回答問題，“卡維醫生請自便，我當個見證人就行了。”
“是我欠考慮了，您要是下來確實不妥。”卡維用刀子刮起了謝巴斯托的頭發，“想想最早見到的鉆顱術還是我父親做的主刀，那會兒我才七歲，現在一晃十年過去了......”
卡維的憶苦思甜并沒有引起塞迪約的共鳴，更沒有勾起他對過往的懷念。
相反，這些無關緊要的話讓他變得更加緊張，理智就像謝巴斯托的褐色卷發，被卡維手里那把剃刀刮得一片片飄落在地上。
接下去，卡維將以一種近似于老師的口 吻，將手術的全過程陳述出來。略顯囂張的語氣、穩定精煉的操作手法，以及將一切都歸于掌控的自信氣場，都讓塞迪約想起了他的老師，主宮醫院昔日的外科帝王——杜邦·尹特朗。
這臺手術的場面遠沒有之前在維也納做的腦室穿刺那么夸張，但對塞迪約的刺激說不定比馬西莫夫更大，更深遠。
“首先要明確手術的目的，局長先生之所以要做手術，是因為外傷導致了顱骨內出血。”卡維先指出的是謝巴斯托左側枕后的外傷，“這類外傷本身只是皮外傷，卻會造成反沖，導致出現硬膜下的血腫。”
比起幾乎自閉了的塞迪約，佩昂倒是顯得更為活躍：“為什么能確定顱骨里出現了血腫？”
“先關注手術本身吧。”卡維給謝巴斯托的腦袋做了簡單的清洗工作，拿起了顱骨鉆，“其他等手術結束了再說......
首先需要明確的一點，手術目的不是止血，也不是縫合血管，而是放血。”卡維指著腦殼，說道，“顱骨保護了腦子，但也給了腦子極大的束縛，內部出血會一點點擠壓腦子的空間，最后像捏碎煮熟的雞蛋一樣把腦子壓爆。”
當明確了手術目的，也對顱內出血和硬膜下血腫有了認識，接下去的問題也就應運而生。
出血在哪里？
血腫在哪里？
面對謝巴斯托光熘熘的腦殼，卡維的鉆頭又應該鉆哪里？
這不僅是佩昂和塞迪約想要知道的問題，同時也是大多數現代神經外科醫生無從下手的問題。
體格檢查能夠做到診斷定性，但無法做到精確定位。卡維能從嘔吐和癲癇上判斷血腫可能的位置，但顱骨不是肚子，徹底的開顱探查需要去掉所有顱骨，顯然是不行的。
“我接下去選擇鉆孔來不斷探查顱內情況，按照順序尋找血腫可能出現的位置。”