285.形狀、張力、體積、壓力和角度

　　對于替代膀胱的儲尿囊，原則上來說選用腸段位置有一定的生理性指征。但在臨床實踐中，外科醫生的喜好占了更為主導的地位。

　　原因還是在于，不管是哪里的腸段，在丟失后都不會對病人造成太大影響，而最重要的控尿機制也和腸段位置沒有關系。除了手術中必須保護的神經和尿道平滑肌，需要注意的是腸管處理，看得終究還是外科醫生的手法，而不是取哪段腸管。

　　在把腸道做成儲尿囊的發展歷史中，外科醫生們發揮了大量的空間想象。

　　重建的儲尿囊需要秉持高容量、低壓力、無反流和重吸收三個重要特點。

　　而這三點決定了卡維的選擇。

　　「首先我們要了解膀胱的特性。」卡維找到了回盲部，提起了一段回腸，說道，「為什么一個345l的尿液？」

　　「是因為膀胱壁里面有很多褶皺，增加了它的順應性。」瓦特曼答道。

　　「對，順應性。」卡維說道，「腸管本身并不是膀胱，順應性不大，膨脹后的回彈收縮性能卻要強上一截。相同容量的尿液進入膀胱和腸管儲尿囊，所帶來的壓力不同。所以我們需要將容量做大，不然病人術后就會受到尿頻困擾。」

　　「這么看來沒有太大彈性的結腸并不好。」馬西莫夫說道，「而且你之前也說了清潔上的問題。」

　　「對，在剛才所說的基礎上，回腸在所有腸段中的順應性最大，收縮性卻要小不少。只要選取的腸管夠多，就能營造出高容量低壓力的環境。」

　　在卡維出現之前，截取腸管再縫合絕對是件天馬行空的事兒。

　　現在卡維出現已經大半年，在場已經有一半人學會了腸管吻合。

　　雖說真正在手術中實際操作過的人并不多，但聽著本不該出現在這個時間節點的怪異手術，似乎沒覺得太離譜。截取腸管在他們眼里，要求并不算太高，只不過作為材料的腸子形狀固定，如何擴大容積才是關鍵。

　　「這些只是腸管，能用的也就是一小段而已。」

　　「是啊，就算做成長形隧道，順應性也不大，大概也就100左右，遠沒有膀胱好用。」

　　「要真換成這種替代膀胱，那平時23小時一次的排尿就會變成半小時一次......」穆薩搖搖頭，心中充滿了疑惑，「卡維醫生，別賣關子了，直接告訴我們吧，怎么做？」

　　「想要增加儲尿囊的容積，我們需要做的就是改變腸段原先的形狀。」卡維將手里的腸管做了幾個簡單的折疊，說道「去掉管形，重新縫合后改成s形、形，或者更類似于橢圓形或者球形外觀。」

　　想要找到最合適的形狀，需要長時間的臨床實踐，從尸體到病人，缺一不可。

　　事實上，這種手術從開發到成熟消耗了全世界泌尿外科醫生20多年的努力，最終選擇的形狀還是要看外科醫生的熟練度，并非一成不變。

　　除去外形容積的建立，卡維還需要建立足夠的抗反流機制。

　　現代泌尿外科可能對反流并不感冒，畢竟有足夠強悍的抗生素、大量先進的外科手術器械以及足夠成熟的術后醫療體系支持。

　　術后上尿路損傷其實要經過漫長的時間沉淀，少則數年，多則幾十年不等。做尿流改道新膀胱術的病人基本都是老年人，壽命本就有限，所以抗反流有必要但不是第一順位。

　　但在19世紀，卡維做的就是一錘子買賣。

　　手術結束治療也就結束了，就算手術本身出了問題也基本失去了糾正機會，沒多少人能扛住連續兩次手術。沒有復雜高效的術后支持，他能做的就是把所有問題都盡量塞進手術里解決。

但卡維也是人，不是神，想　　要靠雙手解決所有問題是不現實的。

　　即使經過了多次解剖練習，即使全醫院的尸體資源都送到了他的手里，即使莫西埃和他的配合已經非常默契，他也依然覺得手術成功率不會太高。

　　最多只有七成，如果保守一些這個概率可能只有一半而已。

　　誰讓埃德姆不是之前的普魯士士兵，更不是費爾南，高齡腫瘤已經奪走了這位法國紳士的身體健康。

　　剖開腸管做大量形狀改變會極大延長手術時間，并且術后恢復也需要一定的時間。而且手術中需要做大量切開縫合，對技術要求也非常高。

　　這要放在以前，絕對是需要調動好幾名科主任一起會診處理的大手術。

　　現在，這些壓力全在卡維一個人身上。

　　他不敢對腸管做太多形狀上的改變，他不敢把埃德姆當成費爾南那樣去手術，他不敢賭。

　　手術的本意不是為了炫耀自己的技術，而是為了以最低的健康成本去盡可能完成手術目的。所以他在反復練習之后選擇了一種過程相對簡單，同時也能將排尿功能的影響降到最低的手術方式。

　　「在前幾天，我嘗試過許多腸道改建方法，幾乎每具尸體的腸管都被我用來做了重建。」

　　卡維接過護士送來的組織鉗和紗布，說道：「之前所說的形彎折、s形扭轉、v形和t形吻合，我都試過。只要將管壁縱行剖開，去除掉它們原本的管狀結構，然后再對側邊進行吻合連接起來，就能做成囊袋的形狀。」

　　經他這么一說，那些還有點納悶的醫生總算跟上了思路，討論聲漸起：「原來是這樣，倒是個不錯的想法。」

　　「但完全剖開對吻合技術要求非常高啊......」

　　「還有血供，最關鍵的就是血供！腸管的切開再縫合如果處理不好，血供肯定受到影響，吻合口就算封閉得不錯，時間一長也會出問題。」

　　「對，腸瘺，這是最麻煩的。」

　　「按照卡維醫生的說法，其實腸系膜不用切斷，只要縫合時夠小心，血供應該不成問題吧。」

　　「不，你這種說法就有點想當然了。如此大范圍的切開吻合肯定會造成血供問題，這不是一句‘小心，就能避開的。想想半年前，我們為什么還在為腸管吻合發愁？不就是因為操作上的不小心嘛，這種不小心難道很容易避免么？」

　　「確實......現在腸道吻合依然會出現很多腸瘺的情況。」

　　「別忘了，除了血供還有手術帶來的感染，這也會影響腸管吻合。」

　　「是啊，腸道吻合看上去不算很難，但怕就怕出現萬一，術后一旦出問題實在太麻煩了......」

　　壓在卡維心里的就是他們說的這個萬一。

　　當然，他心里的萬一并不是對腸管的吻合，畢竟腸道吻合是外科急診的常備技能，早已爛熟于胸。

　　他怕的是還是過多的手術時長給埃德姆帶來的負擔：「按照原定計劃，手術需要做好整整4腸管重建，縫合距離超過1米，單是花在重建上的時間就要一個半小時。」

眾人面前是一道非常簡單的數學題，1.51.53小時　　這其中還不包括最后的輸尿管與新膀胱吻合，尿道口與新膀胱吻合，加上手術中求穩所帶來的手速落差，四小時手術時間絕對算得上保守了。

　　「這樣的話手術可能要五個小時......太久了。」

　　「我從沒見過那么長時間的手術。」

　　卡維開始游離升結腸，找到肝結腸韌帶，準備切斷：「所以在兩天前，我放棄了所謂的復雜重建。而是想要通過改變結腸回腸所在位置，達到形成膀胱的目的。」

　　這是一句很模棱兩可的話，在座許多人都沒能聽懂，也包括站在一旁觀摩的馬西莫夫和瓦特曼：「你這句話是什么意思？什么叫改變位置？」

　　「你剛才說得天花亂墜，結果現在卻要放棄重建？」

　　「馬西莫夫老師，這其實也是一種重建，只不過和形狀改變不同，我做的是位置上的變化。」卡維想了想，解釋道，「如果硬要做比較的話，就是‘去掉解剖室的尸體，增設幾個座位，那就是手術劇場，的感覺。」

　　什么亂七八糟的！

　　瓦特曼聽得一頭霧水，忍不住看向身邊的馬西莫夫，想從他那兒獲得一些有用的信息，好讓自己顯得不那么尷尬。可馬西莫夫更懵，根本沒聽懂卡維的意思。

　　「等我做下去就明白了。」

　　卡維截斷肝結腸韌帶，卡維丈量出長度后選擇了2升結腸，以及1末端回腸1：「首先我還是要說明一下重建膀胱的抗反流機制，這與尿路感染息息相關。」

　　抗反流顧名思義就是防止進入膀胱囊袋的尿液，因為壓力、身體姿勢等原因重新返回輸尿管。

　　「諸位肯定很了解尿路炎癥，它會帶來一系列癥狀和膀胱結石......」卡維讓貝格特放下手里的蠟燭，只用吊頂上的燈光做回結腸離斷，「去和達米爾岡準備消毒清洗液。」

　　「好。」

　　卡維分離升結腸的側腹膜，用剪刀切開2：「......膀胱結石就是炎癥刺激后引起的，但下尿路的炎癥卻很少上移進入腎臟，這是因為尿液自上而下的沖刷以及輸尿管膀胱口的抗反流機制。

　　這原本就是膀胱輸尿管解剖學上的一個重要標志，

　　手術肯定會有感染，不管是尿路內還是尿路外，以埃德姆先生的年紀和身體狀況，感染是一定的。在基本一定會感染的大前提下，反流機制能有效保護上尿路。即使下尿路感染再嚴重，腎臟也是安全的。」

　　說罷，他指著還靠系膜連接在腹腔內的回盲部：「我所設立的抗反流機制一共有兩道，第一道是輸尿管與腸道之間的接口，第二道就得仰仗人體特殊的解剖結構了。」

　　「回盲部......你說的是回盲瓣？？？」

　　「對。」

　　「沒想到還有這個辦法......思路太清奇了！」

　　「但是卡維醫生，選擇回盲瓣就意味著腸道里的回盲瓣消失了，那還如何阻攔小腸食物過快進入大腸？結腸內的糞便回流怎么辦？」

　　卡維點點頭，看向提問的穆薩：「是個好問題。」

　　「所以？」

　　「所以......沒什么所以。」卡維無奈地笑道，「這東西沒了就是沒了，還是讓它去吧。」

　　非常利落的回答，利落得不像那個凡事都能想到奇妙點子的卡維。

　　「沒辦法重建么？」

　　「有是有，但沒必要。」卡維用手指裹上濕紗布，做側腹膜下方疏松網狀組織的分離3，「沒有回盲瓣只是造成一些腹瀉罷了，但要是花更多時間去重建，可能會引起不必要的損傷。」

　　他邊解釋抗反流結構，邊做著升結腸的游離工作。

　　不過這次的游離和以往都不同，卡維去掉了大部分疏松組織，卻特地保留了一部分，只拉出了一部分腸管：「給我濕紗布，要熱的。」

　　「來了。」

　　達米爾岡從消毒清洗液中擰出兩塊紗布松了過來，小心翼翼地蓋在腸管上。

「在處理升結腸，也就是右半結腸的時候，一定要特別小心結腸下方的十二指腸4。」卡維用解剖剪小心處理著這里的組織，說道，「先手指探查，再暴露，隨后才是　　分離。貝格特，清洗液好了沒有？」

　　「快好了！」

　　「快好就過來幫忙，燈不夠亮！」

　　「是！」

　　卡維松開肝曲周圍的組織，翻轉腸管，露出靠內側的大量系膜：「我們要分清結腸動脈和肝曲分支，然后確定結腸切斷位置。埃德姆先生的右半結腸并不長，我們一次性把它全切下來。」5

　　分清血管后，莫西埃用兩把組織鉗，橫向鉗夾結腸管，中間留出一條縫隙供卡維的手術刀做離斷。

　　「注意保護住橫結腸切口，待會兒要做端端吻合。」卡維向遠處的達米爾岡問道，「清潔液準備好了么？」

　　「已經準備好了，30攝氏度左右的亞甲藍生理鹽水。」

　　「好，等我們切下回腸后，你來做沖洗。」

　　「是。」

　　回腸末段切除的做法和右半結腸處理相同，卡維就把這一步交給了莫西埃和赫曼。而他自己則小心拖著剛切下的右半結腸，說道：「接下去為了在不切開腸管做重建的前提下，我需要給結腸松個綁。」

　　「松綁？」

　　「我要去掉腸管周圍的結腸帶，解放結腸。」

號西風