96.梅毒鼻+阻生牙
如果說中間段的幾例手術還僅限于展示過程中的閃光點，并不刻意追求成功與否。那從伊格納茨的這臺腹股溝開始，匯報水平又上升了一個新的臺階。
手術只是治病救人的手段，最終目的是讓病人好好活著，所以之后的手術必須得成功。而成功的標志，除了要去除病痛，還要保證病人活得好好的。
接下去的手術不會再出現失敗,它們一臺比一臺兇險，一臺比一臺復雜。
但就在伊格納茨侃侃而談，把手術中遇到的細節全說一遍的時候，卡維卻在和達米爾岡談論著別的東西。
達米爾岡確實有野心，只不過他的野心和那家小診所綁定在了一起。
他很清楚，即使是開著一家小診所也需要不少錢，外科更是花錢如流水。維持技術要的尸體,器械方面的更新、清洗、維護保養，繃帶、紗布、縫合線這些都要錢。
但他還是覺得只要自己足夠優秀，錢就會被投資進這家診所，未來一片光明。
達米爾岡顯然是沒經受過資本洗禮的小萌新，這點卡維肯定要更清醒。.
資本都是有目的的，而投資醫院診所一般只有兩個目的。
一個是賺錢，以達米爾岡手里診所病源的質量，別說賺錢，能不倒貼錢就已經很不錯了。如果強行增加費用，那診所會失去便宜的優點，病人還不如轉身找更便宜的市立總醫院、圣瑪麗醫院看病。
第二個就是慈善，但慈善是需要讓別人看到的，要的是曝光。大醫院人多，有報紙宣傳，天然就有流量，自然是投大醫院更能體現出慈善。
所以結果很明確，如果不是熟人，又沒有拉斯洛這種失而復得的遭遇，誰會無緣無故投錢給個小小的診所。
況且這間外科診所的主刀還是個半吊子的碩士。
達米爾岡說不過卡維,也確實沒什么好反駁的理由。其實就在卡維說完那些東西的時候，他就已經懷疑起了自己的能力，死心一半了 很快伊格納茨結束講話，主持人立刻請上了剛來會場沒多久的瓦特曼院長。
院長拿著稿子，站上講臺，戴上了自己的單片眼鏡。他沒有像其他醫生那樣直入主題說起自己的手術，而是先從前年一場少見的國際化外科學會講起：
“前年的法國外科學會議上，我有幸遇到了埃里克森醫生。他是倫敦國王學院附屬醫院的外科醫生，在國際上享有盛譽。1
從十多年前埃里克森醫生就開始嘗試鼻成形術，應該是1850年，比我稍稍晚了一些，而且成功率不高。但經過他的不懈努力，鼻成形術、唇裂成形術和膀胱yd瘺修補術已經逐漸成為了他的招牌手術。”
在介紹完對方后，他又開始從數據樣本方面切入，開始討論英奧兩國鼻部缺失的病因，儼然有了一副現代醫學的樣子。
“我們倆交流了不少東西，不知是什么原因，英國的鼻成形手術患者數量一直在減少2。而他的這些患者中,絕大多數都是因為狼瘡或各類外傷事故失去了鼻子。他們不再看到，或者至少很少看到，患者因梅毒毀容。”
說完英國,他就不得不提奧地利了：“但我們國家卻依然是梅毒當道，眾所周知，當公共機構中出現了非常嚴重的梅毒病例通常與吝嗇或體質不好的人有關。他們往往都具有”
咳咳咳 一陣奇怪的聲音打斷了瓦特曼的演講，同時也引來了所有人的目光。他們循著聲音，紛紛看向了那位手拿水杯的年輕人：“卡維醫生，怎么了？”
“啊，
沒事，咳咳，沒事，咳咳咳，喝水嗆了一下。”卡維連忙抽出一塊手帕擦了擦嘴，“之前和達米爾岡醫生聊了會兒，嘴巴有點干，喝水急了些。老師您繼續，不用管我的。”
“除了吝嗇和體質之外，我也考慮到恐怕是治療用的汞劑劑量不足3。英國對于汞劑的應用劑量確實要更大膽些，我覺得國內也可以效仿。”
說了那么多，瓦特曼還是希望能找到鼻部潰爛和梅毒治療之間的聯系：“好了，言歸正傳，還是說說手術吧。”
奧地利的整形外科領先全歐洲，瓦特曼作為整形外科創建人已經能熟練地彌補鼻部框架內軟組織部分的缺陷。他這些年收集了不少病例，從中吸取了經驗教訓，最后成就了這臺近乎完美的成形手術。
這次的匯報等于是對他這些年鼻部重建成形術的一次總結，目的已經遠不止匯報手術過程那么簡單。
“今天要介紹的是我二月中旬做的一臺鼻成形術，病人是位有著嚴重吝嗇癖的20歲姑娘，因為得了梅毒，在去年徹底失去了她的鼻子。
她是戴著人工鼻過來的，鼻子完全缺失，面部的中心呈現出一個I型大孔，其邊緣由少量瘢痕組織形成。4
我進一步仔細檢查了病人的鼻子，發現她的鼻翼以及鼻中隔下部都被破壞，但鼻骨和鼻中隔的上部仍然被保留了下來。由于它們對成形術有良好的支持作用，我決心采用古老的印度方法，即從前額取下皮瓣，旋轉蓋在缺損處。5
就在我檢查的時候，我同時發現她的下頜還有劇烈疼痛，體溫很高，我懷疑她得了骨髓炎。”
卡維原本只覺得19世紀能做的都是些小手術，就算截肢看著大刀闊斧，但其實過程并不復雜。鋸好骨頭，切好肉，接著就是做好肌瓣縫好血管就行了。
但就在今天，在這場手術例會上，他第一次感受到了在缺醫少藥的情況下，這位年近60的外科醫生是如何解決棘手問題的。
當然同樣厲害的還有他的病人。
“我需要做的是先重塑病人的鼻子，然后再切掉她化膿的下頜骨。至于切除范圍，完全看骨骼受侵襲的程度。”
瓦特曼開始敘述手術過程：“2月16日，病人被送進了手術劇場，在乙醚的幫助下，我做了這臺鼻成形下頜骨切除下巴整形術。
首先需要切除掉一些鼻翼的殘余部分，暴露出中隔軟骨和鼻骨下端。這些部位血管非常豐富，操作需要足夠細致才能盡可能地減少流血。接下來，沿著先前墨水描下的繪圖線做切割，制出前額的三葉草形皮瓣。6
從前額抬起皮瓣，盡量止血，等待出血停止后，將皮瓣扭轉，放在適當的位置。左右兩側各用三條縫線固定，然后用涂了精油的棉絨條輕輕支撐皮瓣。中間的尖端則縫合在上唇上方，做成鼻小柱。”
手術到這里算是告一段落，接下去才是危及病人生命的重頭戲。瓦特曼需要面對的不僅僅是麻煩的下頜骨，還有麻醉時間。
“我找過市立總醫院的牙醫，根據患者提供的病史以及她牙齒的異常位置，下頜骨的病情應該始于恒牙早期，已經持續了相當長一段時間。
我們估計下頜骨在一定時期內自然治愈過，因為能看到一些新生成的骨質，但因為新出現的化膿膿腔終止了修復過程。
手術不容猶豫，我在下頜骨下方取了一條弧形長切口，發現下頜骨已經出現了大量化膿性病變。骨骼已經被完全破壞，范圍超出了術前的預期，延伸向兩段。不得已我只能用骨鋸將下頜骨切成三段，然后一一去除。”7
切除下頜骨并不簡單，瓦特曼在提速的同時盡可能地做到了精細。
手術中保留下了姑娘的舌頭，用原本的皮膚包裹著。同時他還保留了牙齒，并且小心翼翼地放在牙齦上，希望在愈合過程中獲得足夠的堅固性，使其在將來繼續可用。
甚至于瓦特曼還曾幻想過下頜骨可以再生，只可惜這很不現實。
“手術的進展很順利，術后恢復也很順利。”他喝了口水，潤了潤嗓子，繼續說道，“鼻部的傷口愈合得很漂亮，縫合線在術后第四天就被移除了，敷料雖然發生了些黏連，但并不嚴重。
下巴的愈合也很漂亮，術后第7天拆掉了縫合線，化膿性骨髓炎并沒有干擾傷口的愈合。我希望她使用牙齒進行咬合，但這并不容易。不過我們還是在訓練病人掌握咀嚼固體食物的能力，主要在舌頭和上齒之間進行。
唯一美中不足的是新鼻子有些敏感，表面出現了些水腫，但依然大大改善了她的外貌。好在下巴的缺失并沒有嚴重改變面部形態，變化程度要比術前預期的還要小。”
不論從手術復雜程度，還是術后恢復情況來看，這臺手術都足以放在壓臺的位置。
但在別人甚至是瓦特曼自己眼里，鼻成形術過程雖然精巧但并非是沒有先例，它早就是定下流程的成熟手術了。真要說復雜的話，還有一種保護臉部皮膚的手臂皮瓣遷移術。
切開上臂一處皮瓣，將它縫合在鼻部缺失處，為了保留血供必須將手臂與頭部做固定，防止移位。維持至少12周時間待縫合處愈合后，切掉手臂剩余連接部分，再做鼻小柱的二次縫合。8
這種手術方式要比瓦特曼用的困難許多，需要考慮皮膚縫合位置，還要面對半封閉濕潤環境下的傷口愈合。
而下頜骨切除術，瓦特曼表現得確實很大膽，并且一眼看出了時間緊迫，將二者合一。
最后的詢問環節要比伊格納茨的那臺腹股溝疝還要熱鬧，問題集中在了鼻整形的縫合針數，以及下頜骨切除后的牙齒歸位上。
“院長，你是如何確定針數的？為了縫合緊密，用小針做四針縫合如何？”
“這是一個平衡問題，四針會過多破壞鼻子周圍的皮膚，對愈合不利。兩針又太少了，容易出現貼合移位，相比起來三針正好。”
“現在證明咬合和下排牙齒無關，如果再出現一臺下頜骨切除術，老師是不是就會放棄擺牙了？”
“不會放棄。”瓦特曼回答道，“牙齒不僅僅為了咬合，還為了撐起下唇皮膚，這可以讓下巴更飽滿，減少下頜骨切除后的缺失感。”
“額頭切皮瓣時的出血有沒有更好的處理辦法，有時候病人的出血量有點多，也很難止住。”
“止血方面實在沒什么好辦法，我一般做局部壓迫，其他只能寄希望于病人的體質了。有些人止血很快，有些就很慢，依我個人的觀感來說是完全隨機的。”
問題基本集中在這幾個方面，但卡維真正在意的還是傷口愈合。
雖然瓦特曼一直在說愈合不錯，把這個手術最關鍵的部分一筆帶過，但卡維還是不相信在毫無消毒洗手概念的19世紀，能做到大切口愈合良好。
鼻部還好說，周圍是疤痕組織，感染情況要好些。可下頜骨是化膿性炎癥，而且是廣泛性的感染，這種情況就算是現代外科想要避免術后感染也很不容易，術中需要做大量清洗消毒才行。
卡維看著那些只看中縫合技術的同僚們，心里直搖頭，竟然就沒一個人在意傷口愈合么？
就當卡維準備等別人問完自己再開口的時候，瓦特曼忽然避開了其他人的提問，直接點中了他：
“本人這臺手術乍看一眼很復雜，但要是認真拆解的話只是中規中矩而已 ，相比起下一臺剖宮產而言仍然差了不少火候。我個人還是希望能聽一聽那位剖宮產主刀醫生的意見和問題，在內臟縫合和止血方面，他才是專家。”
說的話相當漂亮，但這對卡維來說毫無意義，因為穿越來這兒之前自己早就聽膩了。
正相反，這番來自外科學院院長的吹捧很快就贏來了不少反感的目光，卡維能明顯感受到整個會議場內的氣氛正發生著微妙的變化。
他是越來越搞不懂瓦特曼在想些什么了，準備投石問路：“那我隨便問一個。”
“問吧。”
“我想問問下頜骨去除之后有沒有什么補救的措施，畢竟下巴整個沒了，外貌肯定會受到巨大的影響。”卡維說道，“比如用象牙重新雕一個新的？”