566.請堅守本心

值班更晚了，564得明天解禁，明天休息，8000字板藍根終于有副作用了　　2021年4月27日，國家藥監局發布公告稱，經國家藥品監督管理局組織論證和審定，復方板藍根顆粒由處方藥轉化為非處方藥，非處方藥說明書范本規定內容之外的說明書其他內容按原批準證明文件執行。藥品標簽涉及相關內容的，應當一并修訂。復方板藍根顆粒此前為雙跨藥——處方藥/乙類非處方藥（OTC）。此次修改后，復方板藍根顆粒由乙類非處方藥成為甲類非處方藥。值得一提的是，此次說明書首次列出了復方板藍根顆粒的不良反應與禁忌。新版說明書稱：監測數據顯示，本品有腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、腹部不適、瘙癢、皮疹、頭暈、過敏反應等不良反應報告。禁忌明確標明，對本品及所含成分過敏者禁用。在注意事項中，也加入了一項“發熱體溫超過38.5攝氏度的患者，應去醫院就診”。

　　雙跨藥是指既可以作為處方藥，又可以作為非處方藥的藥物。以常見的阿司匹林為例，作為非處方藥，適應癥是解熱鎮痛，解熱只能服用3天，止痛只能用5天。“變身”處方藥時，須在醫生指導下，可治療風濕、類風濕關節炎及心血管疾病等，可長期服用。截至目前，在國家食品藥品監督管理局公布的4400多種非處方藥中，雙跨中成藥有2000多種，包括復方丹參片、清開靈口服液、四磨湯口服液等。反映了中國“疫情史”的國民神藥板藍根的主要成分是十字花科植物菘藍的干燥根，功能主治為清熱、解毒涼血，用于風熱感冒、咽喉腫痛。板藍根成為國民神藥，與新中國各個階段的大小疫情息息相關，其歷史可以追溯至上世紀80年代。1988年，上海市甲肝傳染病暴發大流行，據上海市衛生防疫站疫情統計：1988年全市甲肝報告發病數為34萬例，31人死亡。根據時任上海市中醫學會肝病學會主任委員的孟憲直所述，上海市衛生局中醫處和上海市中醫學會肝病學會會同市藥材公司根據本市中藥材儲備情況，擬訂“肝炎預防方”，板藍根就為其中之一。文獻顯示，相關配方效果優于西藥組。

　　2003年4月中旬，國家中醫藥管理局組織專家制定《非典型肺炎中醫藥防治技術方案（試行）》，給出以板藍根為配方的預防方。

　　5月下旬，全國防治非典型肺炎指揮部科技攻關組公布“板藍根等八種中藥對治療非典有療效“。

　　2013年H7N9型禽流感期間，國家衛生和計劃生育委員會發布的《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）》中提出清熱宣肺的中醫藥療法，不少地方推出的防治預案將“板藍根”納入推薦藥物配方。江蘇省衛生廳稱：板藍根可預防H7N9禽流感，高危人群應服用板藍根沖劑。

　　2020年10月13日舉辦的“粵澳呼吸道病原體新藥聯合研究中心”，有關專家稱，聯合研究團隊系統研究，發現復方板藍根顆粒對新冠病毒顯示出體外抑制藥效。這條消息的發布曾導致了板藍根原料價格飆升，部分生產廠商的股票漲停。經“醫學界”梳理發現，近年來，國家藥監局還發布了其他關于“板藍根”類藥品的公告。

　　2012年，板藍根分散片、板藍根滴丸轉換為乙類非處方藥。

　　2018年，板藍根泡騰片由處方藥轉換為乙類非處方藥。

　　2020年，板藍根咀嚼片由處方藥轉換為乙類非處方藥。

　　目前，市面上的“板藍根”類產品包括復方板藍根顆粒、板藍根顆粒、板藍根口服液、板藍根茶等。

　　今日，“醫學界”走訪了不同藥店，藥店藥師均表示，對復方板藍根顆粒原來的“處方藥”身份不了解。

　　就不同板藍根類藥品，“醫學界”咨詢藥師其具體適應癥與效果差異時，對方均表示，沒什么差別。

　　近年來，被修改說明書的“神藥”并非只有板藍根一個，2020年3月，國家藥監局曾發布了《關于修訂雙黃連顆粒等口服制劑處方藥和非處方藥說明書的公告》，公告內容中，同樣是對不良反應、禁忌和注意事項項進行統一修訂。

印度失控　　根據WHO去年發的一個標準，陽性率低于5是一個國家疫情得到控制的指標之一。

　　而4月27日，印度的核酸檢測陽性率高達19，比很多國家都高。

　　核酸檢測陽性率越高，說明檢測力度越低，檢測的覆蓋面不夠，真實的病例遠遠不止現在這個數字。

　　有些人分析說，印度的疫情主要是跟印度出現雙突變的變異體（B.1.617，下面簡稱印度變異體）有關。

　　這次的印度變異體攜帶的兩個突變（L452R和E484Q），都出現在關鍵位置，并且都具有重要意義：它們可能具有免疫逃逸作用。

　　但實際上，印度變異體對印度疫情的影響有一定促進作用，卻并非根本原因。

　　印度疫情的爆發，本質上還是社會防控的失敗。

　　很多人不知道，印度其實是全球最大的疫苗生產國。這些疫苗除了一部分供印度本國使用以外，大多數都出口銷往其他國家。

　　過去這些年，全世界有30的疫苗來自印度，聯合國兒童基金會的疫苗60都是印度提供。

　　然而相比于強大的疫苗生產能力，印度目前新冠疫苗接種工作推進非常緩慢。

　　現在，印度每100人接種新冠疫苗還不到10劑，如此低的接種率，完全不能對病毒的傳播進行有效阻擋。

　　自從3月11日印度KumbhMela朝圣開始，數以百萬的印度教信徒前往恒河沐浴，導致之后印度新增病例的急劇增多。

　　在不靠譜的疫情防控之下，印度多地的醫療系統開始崩潰，現在印度醫院的氧氣嚴重短缺。

　　新冠疫情在印度的爆發，并不是一個國家的事情，而是在挑戰全世界的抗疫結果，甚至是刺耳的警報。

　　主要影響有兩方面：

　　第一，如果印度疫情控制不好，不僅會成為病毒的超級輸出者，更可能導致更多的變異病毒出現，影響到周邊甚至更遠的國家。

　　第二，更重要的是，印度疫情的爆發可能會導致全球疫苗供應緊張。

　　就像上面所說的，印度是世界上最大的疫苗生產國，很多歐美的藥企都在印度設廠或者委托印度企業代工疫苗。

　　用于向欠發達地區免費提供新冠疫苗的WHOCOVAX計劃中，目前有超過80的疫苗是在印度生產的。

　　富國可以自產可以花錢直接購買疫苗，而窮國只能等著分配。一旦印度陷入崩潰，新冠疫苗供應的情況可想而知。

　　窮國拿不到疫苗，地球村內其他人也難獨善其身，可能是全球抗疫行動的失敗。

　　肝內膽管結石2/2

　　肝內膽管結石可供選擇的術式較多，和肝臟外科相關的術式大致總結如下:1經過肝外膽管不能取出的肝內膽管孤立性結石，而且肝內膽管無明顯狹窄和肝葉萎縮者，可行經過肝實質切開肝內膽管取石;2左右肝管口環狀狹窄，肝方葉不腫大和肝門部顯露良好者，可行左右肝管口狹窄切開取石以及膽腸吻合，若肝總管上端狹窄伴肝方葉腫大，或右肝管12級肝管狹窄或者左右肝管狹窄伴肝方葉腫大者，可做肝方葉切除、高位膽管切開、膽腸吻合;3左肝管狹窄、左半肝萎縮，左肝外側葉萎縮或左外肝管多發性結石不能取出者，可行左半肝或者左肝外側葉切除;4左肝管狹窄，左外葉萎縮，伴膽總管下段狹窄或者Oddi括約肌松弛以及左半肝萎縮伴右肝門口狹窄，可行左半肝或者左外葉切除、膽腸吻合術;5右肝管狹窄伴右肝內膽管結石至右葉萎縮，或右肝管囊性擴張伴結石懷疑有惡變者，可行右半肝或右肝葉切除;6肝臟局限性膿腫或者肝管結石并肝管外瘺，也可以行肝葉切除。

　　(1)左側肝內膽管結石的處理1)左肝管的顯露以及引流:左肝管橫行在肝橫溝內向左進入肝實質，較長，位置較固定，在發生肝外膽道梗阻時容易發生擴張，可以顯露左肝管切口取石之后與RouxenY空腸袢行側側高位膽管空腸吻合術。

　　2)左外葉肝管引流術:左外葉肝管位置較為表淺，如果左外葉肝實質無萎縮，可經過肝實質切開肝管取石，清除結石之后行RouxenY空腸袢吻合，但該吻合可能較為困難，且存在吻合口狹窄或者結石再發等問題。

　　3)左外葉肝切除術:如左外葉肝管內結石合并左外葉萎縮時，可以施行該項手術，可以行左外葉切除。術中可以探查左肝管，如果左肝管內無結石，可以將膽管殘端直接縫閉。如果有膽管狹窄，可將狹窄的上段和下段肝管切開，肝管成型之后形成一個共開口，與RouxenY空腸袢吻合。

　　4)左半肝切除:如結石除位于左外葉膽管外，還位于左內葉肝管或者還同時伴有左肝管狹窄時可行左半肝切除，但術前應該行MRCP、PTC或者術中膽道造影以及B超了解左內葉肝管情況。同時還應該了解有無匯合入左肝管的右肝管二級膽管，以免損傷術后發生膽瘺。

(2)右側肝內膽管結石的處理1)右側肝內膽管引流術　　肝管的分叉一般靠近肝門的右側，右肝管的位置較深且短，顯露較左肝管困難，且二級肝管匯合變異較多，故右側肝內膽管結石的處理較困難，右前以及右后肝管結石的處理各不相同:1右前肝管引流術:右前肝管為右肝管的延續，右前下段肝管向下走向膽囊床的淺層，暴露較為容易。2右后肝管引流術:典型類型的右肝管是由右前肝管和右后肝管匯合而成，切開左右肝管和肝外膽管時可以看到右后肝管的開口。手術時首先切開肝外膽管，并向右肝管方向延長，尋找右后肝管開口，放入膽道探條進入右后肝管，切開右后肝管，比較容易取出結石，然后擴張狹窄段的膽道，可以放置U型管進行支撐引流。

　　2)右肝部分切除術1右半肝切除術:適用于右側肝內膽管結石、右肝管狹窄、右肝組織明顯萎縮者。2右后段肝切除術:由于右前肝管為左肝管的延續部位，右前上段肝管較直，結石容易取除，右前下段肝管位置較淺可以經過右肝管或經過膽囊床實質切開肝管取石，而右后肝管位置較深，結石不易取出，是治療肝內膽管結石的一個難點，因而可以采用右后段肝切除術。

3.手術并發癥以及處理　　肝葉切除術后常見并發癥包括感染、膽瘺以及肝功能衰竭，術后應該加強對病人的護，早期處理相關的并發癥。術后處理應該注意:1血容量不足，肝葉切除術后創傷較大，體液喪失較多，所以應該注意補充足夠的血容量，應該注意補充，必要時測CVP，根據CVP調整輸液量;2注意控制感染:由于手術操作是在炎癥病變的基礎上進行，則感染容易擴散，術中術后應該注意運用足量抗生素，同時注意控制厭氧菌的感染;3引流管的拔出:應該在引流分泌物逐漸減少的情況下拔出。

　　肝內膽管結石術后殘余結石的發生率很高，是治療的一個難點，治療的原則大致如下:積極治療因殘余結石引起的并發癥，如膽道感染、肝膿腫、梗阻性黃疸等;如術后帶T管者，可于術后一月左右經過T管行膽道鏡碎石和取石;如術后無膽道T管者，治療比較復雜;行膽腸吻合術者，吻合口狹窄致結石再發，可考慮拆除吻合口重新行吻合;或者在第一次行膽腸吻合時行空腸造瘺，經造瘺口膽道鏡取石;對于肝內外膽管無狹窄，結石不是很大，位于大膽管或者膽總管，可嘗試口服排石沖劑;未行膽腸吻合，結石位于膽總管或左右肝管時，可嘗試行EST網籃取石。

　　1.肝內膽管結石的主要病理改變為膽道梗阻和感染，但肝內膽管與肝實質關系緊密，常常會使肝臟受到較為嚴重的損害，常繼發肝實質萎縮、纖維化改變，長期可能導致肝硬化以繼發性門脈高壓、肝臟惡變，從而增加了治療上的難度。

　　2.肝內膽管結石合并膽道狹窄與擴張，是造成膽道梗阻和膽汁流體力學改變的根本因素，是發生化膿性膽管炎的基礎，結石與膽道狹窄，膽道狹窄與擴張，可以互為因果、相互促進。