560.診斷or監察
不知道為什么今天沒解禁，前幾章已全改，等明天吧，應該能在雙休前解掉的這次是嵌合體研究，倫理性越來越強，也比較符合本文后期的關注點，之后是兒科內鏡最后一部分 近日，中美兩國科學家合作搞出了個大新聞——制作了史上第一批人猴嵌合體胚胎，通俗點說，就是把人類細胞注入猴子胚胎，試圖培養帶有人類細胞甚至長出人類器官的猴子。
新聞一出，立刻登上《自然》網站（nature）首頁，并引起了爭議。過去，其他人類與動物嵌合體的研究和支持政策一樣也引發過爭議，比如，“醫學界”曾經報道過的來自日本的人類和大鼠的嵌合體…
盡管有爭議，研究也有積極的一面，研究者們認為，這些研究可以給人類器官移植、試管嬰兒技術等醫學問題帶來幫助。
人猴嵌合體，到底是人還是猴？
nature在相關報道中多次使用了hybrid（雜交）這個詞，但要注意，這種將人類多功能干細胞（花npripotentstecells，hpscs）注入動物胚胎培育出的嵌合體，并非傳統意義上的雜交和混血品種。
另一個被用于描述這類人和動物嵌合體的詞出現在nature本次報道的副標題中——chiaeras，中文稱“奇美拉”。這一名稱起源于古希臘神話，原本是一種獅子、山羊和蛇嵌合在一起的怪物，但在文化傳播和衍變過程中，也出現過人和動物的嵌合形態，比如新赫梯文明中的奇美拉，就有著人類腦袋。
當然，這并不是說現在研究者所制造的嵌合體有這么夸張的造型。其實人類當中也存在嵌合體“病例”，比如那個著名的“我在娘胎里吞掉了我的兄弟，兄弟剩下的部分只有，中精子的遺傳物質來自兄弟，生下的孩子是兄弟的孩子”，就是一例人類嵌合體案例，當事人在胚胎期和同為胚胎的兄弟發生嵌合，并吸收了自己的兄弟胚胎，但兄弟的生殖系統嵌合進入當事人身體，導致當事人生出兄弟的孩子。
人和猴的嵌合體在理想中大約也是這個樣子。總體來說，猴還是猴，在理想狀態下，它可能長著人類的腎臟、肝臟之類的。當然，這個讓猴子做人類器官精準供體的情形，目前只存在于理論中。
現在的情況是，研究人員還不能認定進入猴胚胎的人類多功能干細胞具體去了哪里，這也是nature在報道中質疑的一點，倒不僅僅是這項研究做不到控制hpscs在動物胚胎中具體發育為什么組織，此前日本采用大鼠胚胎的研究，美國采用豬胚胎的研究，同樣也無法做到控制hpscs的具體分化和發育。
因此，與先前的研究一樣，因為不能控制人類源性細胞會去哪里、發育成什么，人類源性細胞進入神經系統進行發育的可能性依然存在，也依然是倫理學憂慮中的一項。只不過，由于技術限制，許多嵌合體研究走不到擔心“嵌合體長出人腦”這一步。
比如在這次使用猴胚胎細胞的研究中，研究者就提到，之所以采用猴胚胎進行實驗，是由于在過去采用嚙齒目和豬的研究發現，與人類物種性質相距更遠的動物，人類多功能干細胞進入其胚胎后，很難茁壯成長，因此才有了這次使用與人類同為靈長類的猴胚胎進行嵌合體的實驗。
圖片本次采用猴胚胎與人類多功能干細胞進行嵌合體實驗的論文標題 實際上，即便是與猴胚胎嵌合，“預后”效果依然受到了質疑。不僅僅是我們依然無法控制hpscs的去向和分化，甚至這樣的嵌合體胚胎的存活率依然有待提升。
在本次研究中，研究者們一共給132枚胚胎注射了hpscs，這些胚胎自由發展，每個胚胎都分化出了不同的人類和猴細胞的狀況，到第11天時，132枚中的91枚胚胎存活，到17天時，僅剩12枚胚胎存活，至19天時，僅3枚碩果僅存。
此外，這批嵌合體胚胎的發育率與對照組非嵌合體（猴）胚胎相比，相對較差。下圖為從第8天起嵌合體胚胎的發育率與非嵌合體胚胎的對照，綠色線為嵌合體發育率數據，可以看到嵌合體發育率從第8天至19天，幾乎一直低于對照組。
面對這個數據，nature在報道中表達了關注，西班牙生物發育學專家alfonsoartezarias表示，希望看到更好的證據，他認為這批嵌合體的發育狀況讓人懷疑，“發育到15天時存活胚胎的量已經急劇下降，這說明這些胚胎病得相當厲害。”不過，這位專家對于使用靈長類研究本身就處于反對立場，他認為使用牛、羊這類牲畜是倫理問題更少的更優選擇。
不論如何，本次實驗的結果，已經優于過去使用豬與嚙齒目進行的嵌合體實驗，2017年同樣cell的研究顯示，采用hpscs注入豬胚胎形成的嵌合體中，人類源性細胞過少，也就是本次研究提到的由于種屬差異太大，人類多功能干細胞無法在豬胚胎中茁壯成長，使得這種嵌合體缺乏“實用”效果——也就是它絕大部分還是豬，人類的細胞少到不能分化成我們需要的器官。
在這次研究中，嵌合體當中的人類源性細胞在分化過程中多集中在外胚層（epi）和外胚間充質（exc），人類源性細胞在人猴嵌合體中所占的數量優于2017年人豬嵌合體的比重。
人類器官移植除了靠嵌合體，還有啥選擇？
目前人類器官移植的主要來源依然是人類之間的器官捐贈，只有極少數在試驗階段的組織器官，比如人工角膜，取得了一定的臨床進展。
在臨床前期，動物器官的異種移植研究依然在外科專家的支持下熱切進行。2018年，一群德國外科專家和研究者共同公布了迄今為止最成功的異種移植案例，在經過多次失敗之后，他們成功讓狒狒在移植了經過基因編輯的豬供體的心臟后存活了6個月——確切的說，在接受移植的5只狒狒中，有2只狒狒分別存活了182天和195天，之后進行了安樂死——在此之前的最高記錄則是57天。在這個過程中，狒狒不僅需要服用免疫抑制劑來降低排異反應，也需要有意的降低血壓讓豬心臟得以工作（豬血壓更低），同時還需要抑制豬心臟在狒狒體內繼續長大，以及防止血栓形成。
2018年成果發布當時，研究者對外宣稱，如果能保障更好的動物供體，豬器官移植用于臨床在3年內可以實現，如今，3年之期已到，豬器官移植于人的臨床試驗暫無消息。
使用嵌合體提供器官似乎成了下一個可期待的選擇。實際上，盡管目前的嵌合體研究提出了“將來可對器官移植產生幫助”這樣的選項，卻沒能對直接采用人類多功能干細胞在體外培養器官與在嵌合體內培養器官進行技術對照。
換言之，再生醫學研究界，是有“不從活體身上取器官”而是試圖直接在體外培養甚至在病灶處原地培養器官和組織的流派的。“外科手術做不好轉行去拿了諾貝爾醫學獎”的外科“逃兵”山中伸彌教授所發明的誘導人類多功能干細胞技術，使干細胞研究擺脫了過去因為胚胎干細胞而深陷的倫理爭論，讓成人體細胞可以被誘導回干細胞狀態，再進行有目標的誘導分化，極大的推動了干細胞研究的臨床進展。
2018年，nature于官網報道了全球首批接受“再編輯”干細胞的帕金森患者的誕生。日本京都大學的干細胞專家使用事先從匿名捐贈者處獲得的皮膚細胞，將其誘導回干細胞狀態，再將這樣的干細胞誘導為可分泌多巴胺的神經元。
之后，由京都大學的神經外科醫生操刀，將這一共240萬神經元植入帕金森患者腦中的12個關鍵部位，替代患病的神經元，分泌多巴胺。第一名接受這一手術的患者為男性，50多歲，主治醫生稱其術后一個月預后良好，無不良反應，他們打算對他進行持續6個月的追蹤隨訪。首批進行臨床試驗的患者一共7人，計劃于2年內陸續完成手術。據京都大學研究者透露，技術上已經可以使得這樣的移植不受排異反應困擾，接受移植的患者甚至不需要使用自己的體細胞。
這個臨床試驗事實上就是一種腦細胞的移植再生，它甚至跨越了“人獸嵌合體萬一長出人腦子”這樣的倫理困境，直接一步到位去嘗試“用人的細胞修復人的腦子”。
除了對腦細胞的再生研究，誘導分化人類多功能干細胞，試圖培養心肌細胞、腎臟細胞、肝臟細胞以及各種各樣其他組織器官的研究和試驗在此時此刻依然在進行著。
而定向誘導分化的難題——也就是讓人類多功能干細胞按照我們的需求，分化為某種特定的組織器官而不是自由發揮——在人獸嵌合體中得到的解決，目前看來并不優于上述臨床試驗和臨床前期研究中的水平。
不論如何，這些在不同軌道上奔跑的研究，都將為我們最終破解疾病困境出一份推動力。
兒科內鏡 臨床問題10：針對特殊疾病（便秘、炎癥性腸病、活動性下消化道出血）的兒童，腸道準備的注意事項有哪些？
推薦意見：對于便秘的兒童，建議直接口服乳果糖聯合peg，或進行生理鹽水灌腸后再使用清腸藥物（推薦強度：2；證據質量：c）。對于處于炎癥性腸病活動期的兒童，建議采用低劑量的peg進行腸道準備（推薦強度：2；證據質量：c）。對于活動性下消化道出血的兒童，嚴密監測下若僅少量出血，建議使用peg進行腸道準備；若進行性出血影響機體循環，建議使用生理鹽水灌腸進行腸道準備（推薦強度：2；證據質量：d）。
便秘是兒科的常見疾病，便秘患兒腸道排空能力差，如果腸道清潔程度不理想，不僅會影響消化鏡操作過程，而且更重要的是容易遺漏病變。
研究顯示：對于成人便秘患者，在使用瀉藥前進行灌腸處理組的bbps及腸道質量明顯優于使用瀉藥后進行灌腸或不灌腸；與peg單用相比，乳果糖和peg聯用的腸道清潔效果更優。
因此對于便秘的兒童，建議口服乳果糖聯合peg或在使用清腸藥物前先進行生理鹽水灌腸。對于臨床上仍在部分使用的開塞露，目前也僅有成人證據表明，相比單純口服peg，peg聯合開塞露后的首次大便時間、大便清澈時間、排便次數、鏡下腸道清潔度均更優。
但由于開塞露的兩種制劑（一種為甘油制劑，另一種為甘露醇、硫酸鎂制劑）雖成分不同，作用原理卻均為高滲作用，結合甘露醇高滲溶液在腸道準備過程中可能出現的問題，因此本指南不對開塞露作出推薦。
由于peg不會破壞結腸黏膜的組織學特征，所以可將其應用于炎癥性腸病的患者。系統評價與隊列研究結果均顯示，對于炎癥性腸病成人患者，低劑量（2l）peg方案與高劑量（4l）peg方案在腸道清潔質量方面無統計學差異，但低劑量的耐受性和接受度更高。
對于活動性下消化道出血的成人患者，有證據表明使用peg后的腸鏡插鏡成功率和第一次腸鏡檢查明確診斷率均顯著高于甘油或水灌腸；且對于急診腸鏡檢查的成人患者，使用peg鹽溶液進行腸道準備的成人患者的盲腸插鏡成功率占總成功率的74，使用peg溶液的出血灶診斷率顯著高于使用甘油或水灌腸，結腸鏡檢查重復率低于灌腸。
此外，2018年中國共識和2019年esge指南均建議使用peg方案進行下消化道出血成人患者的腸道準備。針對此臨床問題，由于目前尚無兒童相關證據，所以在參考現有成人證據的基礎上，結合兒童臨床實踐及兒科專家的討論和共識后，形成當前推薦意見。