260.我否定我自己
羅唐走進內急診療室，帶著咳嗽掃了眼房間里的幾位醫生：“咳咳，是誰要上呼吸機啊？你們內急又有人要不行了？”
別科的大主任到場，幾個內急小家伙自然要恭敬地叫上一句羅主任。等他坐上王廷的座位后，胡東升便笑著迎了過去，解釋道：“我們只在討論一個病例而已。”
“病例？”
聽到病例兩個字，羅唐第一個想到的就是祁鏡。再看了眼掛著笑臉的祁鏡和一籌莫展的其他人，也就懂了：“你不會在說那個16床吧？他們聽得懂嗎？”
他嘴里的16床就是廣浩基金的第二個病人，先由基金撥出1萬，全權交由丹陽醫院呼吸科治療。這種診斷困難的病人需要反復做檢查，醫保上肯定會超費，所以季廣浩也放寬了限制，允許改做不少自費項目。
不過檢查都需要讓他過目，以季廣浩的人脈，自然會再去找其他專家進行費用監管。
其實不管有沒有人監管，羅唐和祁鏡都不會亂開檢查單。更何況有這么一位大善人肯花錢給復雜病人做診療，羅唐和祁鏡有難題可解開心都來不及，不可能沒事兒找事兒觸他的逆鱗呢。
當然，現在祁鏡手里的那個所謂診斷部只是一個做病例篩選的小隊伍。
對于這類基金扶持的病例只能參與其中，主要大方向上的把控還是得交在各個科室的主任手里。
病人三個月前被紀清篩選了出來，經過幾人的二次和三次篩查，成了最終的幸運兒。一個半月前季廣浩的團隊開始和病人接觸，調查身份和家庭收入情況，結果符合他的要求。
半個月前，祁鏡收到了病人之前的所有病歷。病人因為一些自身原因，前天才到的丹陽，休息了一晚，昨天辦好手續就住進了醫院。今天病人的各項檢查開始穩步進行，這場跨度十六年的多菌種肺炎的診斷工作正式開始。
羅唐來下午在科里開了病例討論會，現在想再找祁鏡聊聊病人的情況。
“你小子又在瞎編什么呢？”
“就是隨便閑聊。”祁鏡把注意力重新放回到16床病人的病歷資料上，反正自己說的這個病例交代得差不多了，完全可以分心出來多看上幾眼。
“閑聊？”羅唐不以為然，“都要上呼吸機了還算閑聊？”
“只是個病例而已。”胡東升笑著說道，“隨便談談想法而已。”
羅唐對胡東升很有期待，特意拍拍他的肩膀，說道：“小胡，你要記住，不是到了萬不得已的時候，別輕易給病人上呼吸機，很多人的肺本來就不好，上了就摘不下來了。”
“道理我懂，可祁哥給的病例......”胡東升一時間不知道該怎么回答，顯得很為難。
羅唐抬手看了看時間，忽然來了興趣：“什么病例，說來聽聽。”
幾人你一句他一嘴地把病例又從頭說了一遍，已經確診了的肺炎病人在做入院宣教和體格檢查前，突發呼吸困難，無法言語。
“既然叫來了呼吸科大主任，那病人的病情還得往前走一步才對。”祁鏡想了想還是搖搖頭，決定不改了，“算了，氧飽和度已經65，再往前就真沒了。”
胡東升看著擺在眼前的情況：“羅主任，你看這病人，還是得上呼吸機吧。”
在有面罩吸氧的情況下，氧飽和度跌到了65，沙丁胺醇加氨茶堿的組合也不起效果。
聽診下病人兩肺干啰音越來越多，任誰來了都會先急著把病人搞上呼吸機再說。
不過羅唐的大主任不是大風吹來的，做法上肯定有不同：“就算速尿無效，排除了心衰。這病人還需要排除心梗和肺栓塞，你們沒做心電圖？”
“呼吸科嘛，羅主任你懂的。”
胡東升也在呼吸科待過，病房里只有心電監護，沒常備的心電圖儀。想要做還得去樓上心內科借，一來一回走的還是電梯，肯定快不了。而且病人起病那么急，就算要做心電圖，那也得送進icu上了呼吸機再說。
羅唐清楚內科的情況，不緊不慢地說道：“呼吸機不急，先讓護士給患者做急救霧化，最大限度緩解氣道痙攣，同時再靜推40毫克甲強龍加強抗炎，同時完成心電圖檢查。”
祁鏡點點頭：“布地奈德、特布他林、異丙托溴銨的三聯霧化？”
“對。”
“雖然有一點效果，但呼吸困難并沒有真正緩解。”
羅唐皺起了眉頭，精神高度專注讓他不免又咳嗽了起來：“咳咳咳，心電圖，咳咳，心電圖結果怎么樣？”
“沒有心梗和肺栓塞。”祁鏡說道，“既然羅主任用了心電圖，那病人必須往前走一步了。”
還要往前走......
兩個實習生看著祁鏡，又看了看坐在一旁臉色不太好看的羅唐，實在無法想象病人再往前會是什么樣子。
胡東升和羅唐不一樣，秉承了內急果斷治療的傳統。遇到這種病人，不管做什么總比什么都不做干等著來的好。氧飽和度到了這種程度，而且根本沒有回頭的跡象，要是再對呼吸機有猶豫，病人隨時都會出現嚴重的肺性腦病。
突發的神志模糊，幻覺、譫妄、甚至暈厥、昏迷都有可能發生，再往下就是永久缺氧性腦損傷。
也就是因為肺性腦病的存在，祁鏡才一直卡著氧飽和度的數值。只要往前一步，就算把人救回來了也有可能淪為植物人。
“上呼吸機吧。”胡東升說出了這句話，“先保氧飽和度，其他就等氧飽和度穩定了再說。”
祁鏡等的就是這句話，不過還沒等他宣布胡東升出局，羅唐就開口反對道：“不行，上呼吸機肯定有問題。”
“羅主任，到了這地步沒道理不上呼吸機。”胡東升反對道。
“不對，之前全錯了！”羅唐忽然反應了過來，跳出了祁鏡布置的怪圈，說道，“是診斷錯了，這病人不是肺炎，肯定是其他疾病！”
祁鏡笑了笑：“羅老師，這診斷不可能錯。”
“開玩笑，肯定錯了！”羅唐強調道。
“羅老師，在設定里，這個病人就是你診斷的肺炎，也是你開的住院單。”祁鏡繼續笑著說道，“這病人可是你親自做的診斷，你該不會否認你自己吧。”
這是什么狗屁設定？
不過吐槽歸吐槽，羅唐稍稍糾結了會兒，便沒了思想負擔：“這有什么問題，誰還沒診斷錯過？我一個呼吸科大主任也有錯的時候，反正就是錯了，不可能是肺炎！”
祁鏡點點頭，為他如此“大義滅己”而感到由衷的敬佩：“可惜，您在門診做的診斷沒錯，確實是肺炎。”
p;哈？
羅唐一拍桌面，氣得站了起來，連原本的咳嗽都因為大量分泌的腎上腺素給壓了下去：“我反對自己的診斷都不行？”
“這是游戲設定，你不能改。”祁鏡一本正經地胡說八道。
瑪德！
羅唐心里暗暗罵了一句，眉頭皺的更緊了。
他很清楚祁鏡就是在挖坑，而且是明目張膽地挖，已經懶得掩飾了。
普通住院病人進病房后突發呼吸困難就是第一個坑，一般這種坑也就是本科實習生會踩會迷茫。稍稍有些臨床經驗，接受過急救治療的住院醫生都能應付。
但在應付之前，緊接著的就是第二個坑，病人無法說話。
這個坑看上去很大，其實對有臨床經驗的醫生來說算不得什么坑，一般是針對學習成績不錯但缺乏臨床經驗的人。
的無法說話只是呼吸困難的一種表達而已。
因為呼吸和說話發聲無法同時進行，當呼吸困難嚴重到一定程度，嘴巴鼻子只能完全用于呼吸，根本沒有余力去說話。
當躲過了前兩個，接著便是第三個坑。
常用的呼吸支持治療全部無效，甚至還讓病情愈演愈烈。到了這個時候，普通醫生估計就沒見過這么離奇的事兒，根本沒辦法繼續往下處理。
因為緊挨著的就是最后一個坑。
當一切藥物都無效，面罩吸氧也無效的時候，看著這種跌得比股市走形還夸張的氧飽和度，誰都會想當然地去上呼吸機。羅唐看著祁鏡，直覺讓他看出來呼吸機會是個坑，一個大坑。
這個坑絕對不能踩，一旦踩了后果難料。
但病人的情況又在不停逼著醫生去踩，不踩說不定病情會繼續惡化下去。
如果病人現在就在他眼前，氧飽和度在半小時內從95直接下挫到65，羅唐恐怕早就給病人上呼吸機了。
所以在理論上，他也有很大幾率去踩這個坑。
好在病人不在面前，羅唐還有余力考慮病情的原因。
病人突發癥狀很多，但歸根結底都是一個東西引起的，那就是呼吸困難。那如此單純的呼吸困難又是什么造成的呢？
“沙丁胺醇、氨茶堿、腎上腺和m受體拮抗劑的霧化都上了，還是沒能拉住病人的氧飽和度，說明肺本身出了很大的問題。”
短暫的思考后，羅唐試圖跳出祁鏡圍好的情景怪圈，把病人的癥狀反應從眼前擇出去，只留下一個單純的氧飽和度數字。沒了這些主觀因素影響，他變得更加客觀：“感染、休克、心源性的問題都不會有那么劇烈的反應。”
這句話不僅說通了病人的整個病情，也點透了胡東升：“羅主任的意思，病人是有肺部損傷？”
羅唐點點頭，看向祁鏡：“病人的呼吸音怎么樣？”
“呼吸音弱，有大量散在的干啰音。”祁鏡說道。
“你小子還在用這種帶有歧義的描述文字，就說一句呼吸音弱......人可是有兩個肺，你得把左右都說一說。”羅唐似乎已經知道了答案，還掐準了其中的關鍵，“你小子這個連環坑挖得挺不錯的，連我都差點掉里面。”
這道題終究還是被羅唐看出了蹊蹺，
不過這題本來就不是為他準備的。
為了迎合羅唐大主任的實力，祁鏡臨時挖了不少坑，還切掉一個重要信息讓病情來得非常突然：“羅主任，接下去該怎么處理？”
“還怎么處理？”羅唐笑罵道，“把病人門診拍的片子再拿出來看看。”
祁鏡笑著翹起了拇指：“不愧是大主任。”
“少來這套，門診胸片不可能只打了一個肺炎吧。”羅唐說道，“你竟然把胸片上重要的一點抹掉了，這不是逼我誤診嘛。”
祁鏡也是無奈，要是胡東升他或許還不至于做得那么絕。可是對羅唐來說，這個信息一出口，他馬上就會想到病人現在的問題所在：“病人確實是肺炎，右上肺有肺大皰存在。”
聽到肺大皰三個字，胡東升似乎想到了什么，再結合病人一系列的發展過程，不得不嘆道：“自發的張力性氣胸？有基礎疾病的氣胸，難怪進展那么快......”
一旁的實習生聽后恍然大悟：“啊，是氣胸？在氣胸之前刻意放上一個大主任診斷的細菌性肺炎作幌子，還，抹掉了最容易聯想到氣胸的肺大皰，太壞了！”
張力性氣胸是呼吸科的常見病，因為肺部破損造成氣體外泄進胸腔從而壓迫原來的肺，完全從機械上限制呼吸功能。
最常見的就是外傷后導致的張力性氣胸，其次最多見的就是病人自發氣胸。
這些自發氣胸病人里，有一些屬于自身身體原因，還有一些則是因為有基礎疾病的存在。
而疾病中最多見的就是肺炎導致的肺大皰，和慢性肺部疾病造成的肺氣腫。在這兩個基礎疾病中，病人的肺泡被吹成了極度膨脹的氣球，破裂后就會造成氣胸。
因為它癥狀明顯，后果嚴重，一直都是教科書上的重點，也幾乎能做到年年必考。每個醫學生都必須要掌握氣胸分型、診斷要點和治療方法。宋瑤學習還不錯，自然知道張力性氣胸該怎么治療，無非是做胸穿和胸腔閉式引流。
這個病人呼吸困難嚴重，說不定做完閉式引流還需要面罩人工皮球幫忙呼吸。
如果按照正常的病情發展流程，上了兩輪急救藥物，還做了心電圖，病人說不定已經有了一些肺性腦病的癥狀。這時就需要在做完閉式引流的前提下，讓病人上一次呼吸機，徹底解決自主呼吸的問題。
不過氣胸病人的肺只是塊被空氣壓住的海綿而已，海綿本身是好的。當抽走胸腔里的空氣后，沒了壓力，肺就會恢復成原樣，保證呼吸。
“祁學長，你這病例起的也太難太偏了。”
“喂，氣胸可是呼吸內科必考的內容。”
宋瑤看了眼一旁的羅唐，說道，“可是連羅主任都沒能想到，我怎么診斷的出來。”
“羅主任能得到的線索肯定要比你們少。”
祁鏡強調道：“你只要能跨過前兩個坑，做到胡東升說的一半內容，我說不定會考慮一下你的要求。而胡東升只要能多考慮一點，想到去復查病人原先的胸片，我就會告訴他有合并肺大皰。畢竟住院單只有巴掌大的地方，住院理由上也就夠寫個主要疾病，不可能把所有情況都寫在上面，沒去復查病人胸片完全是你們的問題。”
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