527.雙線操作

　　（525已改，526等解禁）

孕婦感冒用藥安全指南　　一、孕婦妊娠期的生理特點有哪些？

　　1、循環系統：妊娠后期心臟容量增加，心率增加，心搏量增加。在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。

　　2、泌尿系統：妊娠初期，由于腎血流量增加，清除率增加。晚期仰臥位時間增多，腎血流量減少，藥物排出緩慢。

　　3、消化系統：妊娠期胃酸及胃蛋白酶分泌量減少。胃排空時間延長，腸蠕動減弱，口服藥物的吸收延緩，峰值后推、偏低。膽囊排空時間延長，藥物從肝清除速率減慢。

　　二、藥物對不同妊娠期各有什么影響？

　　1、早期：

　　受精后12周，藥物的影響通常只有“全”或“無”兩種極端，即要么自然流產要么無影響。

　　38周是大多數器官分化、發育、成型的階段，最易受到藥物影響，發生嚴重畸形。

　　1014周，仍有一些結構和器官（如腭和生殖器）未完全形成，會造成某些畸形。

　　要注意早期妊娠是胎兒身體各部分及器官的分化階段，藥物致畸容易發生在此階段。

　　2、中晚期：

　　14周以后，藥物的影響主要表現為功能異常或出生后生存適應不良。神經系統在整個妊娠期間持續分化、發育，故藥物的影響一直存在，如妊娠晚期長時間服用阿司匹林，可導致胎兒嚴重出血或胎死。

　　中、晚期妊娠用藥的安全性增加，但某些藥物，例如乙醇，對胎兒的危害特別是神經系統，是貫穿妊娠整個階段的。

　　三、不同妊娠期感冒用藥的合理選擇有哪些？

1、減充血劑　　目前常用的是偽麻黃堿，妊娠分級C級，對人類胎兒的影響尚缺乏足夠的病例報道和可靠的對照研究，其化學結構提示本品可通過血胎屏障。孕早期和孕中期禁用。妊娠期鼻充血可選擇抗組胺藥。

2、解熱鎮痛藥　　主要是對乙酰氨基酚和布洛芬。對乙酰氨基酚妊娠分級B級，該藥可以透過胎盤，可以用于妊娠的整個過程以鎮痛和減少發熱。妊娠前3個月可選擇對乙酰氨基酚。布洛芬妊娠分級B/D級。

3、鎮咳藥　　常用的有中樞性鎮咳藥如可待因、右美沙芬，周圍性鎮咳藥如那可丁和苯丙哌林。

　　可待因妊娠分級C級，易通過血胎屏障，嚙齒類動物研究表明沒有致畸作用，在低于母體中毒的劑量下會發生胎兒宮內發育遲緩，有新生兒戒斷綜合征的報道。

　　右美沙芬妊娠分級C級，尚無妊娠婦女使用該藥的大量病例報道或嚴格對照研究。妊娠期前3個月禁止使用右美沙芬。

4、祛痰藥　　祛痰藥常用的包括愈創木粉甘油醚、氨溴索、溴己新等，其中愈創木粉甘油醚是常用的復方感冒藥成份。愈創木粉甘油醚妊娠分級C級，妊娠前三個月內禁用愈創木粉甘油醚。

　　氨溴索臨床前試驗及用于妊娠28周后的大量臨床經驗顯示，對妊娠沒有不良影響。但在妊娠期間，特別是妊娠前三個月應慎用藥物。溴己新是氨溴索的前體藥物，進入體內代謝為氨溴索發揮祛痰作用，孕婦慎用。

5、抗組胺藥　　二代抗組胺藥氯雷他定妊娠分級B級，疾病控制中心近期對國家出生缺陷預防研究數據進行分析，在妊娠早期使用氯雷他定的母親中，男性后代發生2度或3度尿道下裂的風險未發生升高。因此，在妊娠期用于規定的適應癥時，氯雷他定是安全的。

　　二代抗組胺藥西替利嗪妊娠分級B級，嚙齒類妊娠動物研究結果顯示是安全的，盡管使用的劑量高于臨床應用劑量，未顯示致畸性或胎兒宮內發育遲緩的跡象。

　　四、妊娠期安全用藥指導有哪些？

1、藥物風險分級　　由美國食品藥品監督管理局（FDA）根據藥物對胎兒的危害將妊娠用藥分為：A、B、C、D、X五個級別，A～X級致畸作用遞增，供臨床選擇孕期安全用藥參考。

　　通常，選藥原則是選AB不選CD，無藥替代才選CD，X絕對禁選。

　　A、B級藥物，對胎兒無危害或無副作用，孕期一般可安全使用，如多種維生素類，一些抗生素（如青霉素族、頭孢類）等。

　　C、D級藥物，對胎兒有危害（致畸或流產）但對孕婦有益，需權衡利弊后慎用。如一些抗病毒藥、抗生素、激素類藥物。

　　X級，對胎兒有危害，對孕婦無益，此類為孕期禁用藥，如抗癌藥物，性激素（雌激素、合成孕激素）利巴韋林、他汀類等。

2、用藥基本原則　　不論何種感冒，用藥必須有明確的指征和適應征，一定要在藥師的指導下選用已證明對胎兒無害的藥物。

　　采用療效肯定、不良反應小且已清楚的老藥，避免使用尚難確定不良影響的新藥。

　　小劑量有效的避免使用大劑量，單藥有效的避免聯合用藥。

　　用藥時需清楚地了解妊娠周期數，在妊娠頭3個月是胚胎器官形成期，應盡量避免使用藥物。

1.分娩前評估　　11分娩前對母胎進行全面的評估:通過病史詢問、孕期保健的相關資料及查體進行全面的母胎評估。（推薦等級:C）

　　12依據評估結果進行風險評級。（推薦等級:C）

　　13經評估為高風險的孕婦，應當結合當地醫院孕婦和新生兒救治條件，在分娩前合適孕周及時轉診至有條件處理母嬰情況的醫院分娩。（推薦等級:C）

2.第一產程　　21第一產程又稱宮頸擴張期，指臨產開始直至宮口完全擴張，即宮口開全（10cm）。臨產的重要標志為有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降。第一產程分為潛伏期和活躍期。（推薦等級:C）

　　22潛伏期是指從規律宮縮到宮口擴張＜5cm。活躍期是指從宮口擴張5cm到宮口開全。（推薦等級:B）

　　23推薦助產人員對孕婦進行精神安慰，耐心講解分娩是生理過程，增強孕婦對分娩的信心。（推薦等級:C）

　　24推薦助產人員為孕婦講解分娩相關知識（分娩方式指導、產程中如何配合）、藥物療效及不良反應、鎮痛方法的風險及效果。（推薦等級:C）

　　25建議對入院孕婦進行快速評估，包括孕婦的生命體征、胎心率、宮縮、胎位、胎兒大小、羊水等情況，評估是否存在產科高危或急癥情況以便進行緊急處理。（推薦等級:C）

　　26建議潛伏期每4小時進行一次檢查，活躍期每2小時進行一次檢查；如孕婦出現會陰膨隆、血性分泌物增多、排便感等可疑宮口快速開大的表現時，應立即行檢查。（推薦等級:C）

　　27對于產程進展順利者，不推薦產程中常規行人工破膜術。（推薦等級:A）

　　28一旦胎膜破裂，建議立即聽診胎心，觀察羊水顏色、性狀和流出量，必要時行檢查，同時記錄。（推薦等級:C）

　　29潛伏期延長的定義:初產婦＞20小時，經產婦＞14小時，在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進展（宮口擴張和胎先露下降）的潛伏期延長不作為剖宮產指征。（推薦等級:C）

　　210活躍期停滯的診斷標準:當破膜且宮口擴張≥5cm后，如果宮縮正常，宮口停止擴張≥4小時可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6小時可診斷。活躍期停滯可作為剖宮產指征。（推薦等級:C）

　　211對于低危孕婦推薦產程中采用多普勒間斷聽診胎心并結合電子胎心監護的方式對胎兒宮內狀況進行評估。常規行電子胎心監護后，建議第一產程30分鐘聽診胎心率1次，并記錄。根據當地醫療條件，潛伏期應至少60分鐘聽診1次，活躍期至少30分鐘聽診1次。（推薦等級:C）

　　212對于出現異常情況的孕婦，可適當增加胎心聽診頻率，是否進行持續電子胎心監護，應根據醫療機構及孕婦情況決定。（推薦等級:C）

　　213當間斷聽診發現胎心率異常時，建議使用電子胎心監護進行檢測。（推薦等級:C）

　　214建議以宮縮頻率來對宮縮進行評估。（推薦等級:C）

　　215宮縮過頻是指宮縮頻率＞5次/10min，持續至少20分鐘。（推薦等級:C）

　　216當發現宮縮過頻時，建議停止應用縮宮素，必要時可給予宮縮抑制劑。（推薦等級:C）

　　217根據孕婦的疼痛情況，鼓勵采用非藥物方法減輕分娩疼痛，必要時根據其意愿使用椎管內鎮痛或其他藥物鎮痛。（推薦等級:C）

　　218全身麻醉低風險的孕婦分娩過程中可根據自己的意愿進食和飲水。（推薦等級:A）

　　219飲用碳水化合物飲品并不能改善母嬰結局，可根據孕婦需求選擇產程中的飲品。（推薦等級:A）

　　220不建議分娩前常規進行會陰部備皮。（推薦等級:A）

　　221產程中建議根據孕婦意愿選擇其舒適的體位。（推薦等級:C）

　　222推薦低危孕婦在產程中適當活動。（推薦等級:C）

3.第二產程　　31第二產程，又稱胎兒娩出期，指從宮口開全到胎兒娩出的全過程。（推薦等級:C）

　　32助產人員應告知孕婦第二產程時長因人而異。（推薦等級:C）

　　33助產人員應充分告知孕婦第二產程各種分娩體位的益處及風險，協助孕婦根據自己意愿選擇分娩體位。（推薦等級:C）

　　34第二產程中注意監測胎兒宮內狀態，并對產力、胎先露下降程度進行評估，特別是當胎先露下降緩慢時，要注意除外宮縮乏力，必要時予縮宮素加強宮縮，同時還需對胎方位進行評估，必要時手轉胎頭到合適的胎方位。（推薦等級:C）

　　35鼓勵醫護人員進行助產培訓，由經驗豐富的醫師和助產士進行手術助產是安全的。（推薦等級:B）

　　36對于初產婦，如未行椎管內鎮痛，第二產程超過3小時可診斷第二產程延長；如行椎管內鎮痛，超過4小時可診斷。對于經產婦，如未行椎管內鎮痛，超過2小時可診斷第二產程延長；如行椎管內鎮痛，超過3小時可診斷。（推薦等級:B）

　　37不推薦在第二產程采用宮底加壓的方式協助胎兒娩出。（推薦等級:C）

　　38經分娩的孕婦不推薦常規行會陰切開術，但應采取會陰保護以減少損傷。（推薦等級:C）

　　39推薦采用椎管內鎮痛的初產婦，在第二產程開始時即在指導下用力。（推薦等級:A）

　　41第三產程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過程，需5～15分鐘，不應超過30分鐘。（推薦等級:C）

　　42第三產程應注意監測產婦的生命體征、哦凝固子宮收縮情況、檢查胎盤和軟產道，準確估計出血量，及早識別產后出血等情況。（推薦等級:C）

　　43第三產程超過30分鐘，或未超過30分鐘胎盤未完全剝離而出血多時，在做好預防產后出血的準備下，建議行手取胎盤術。（推薦等級:C）

　　44建議對不需要復蘇的正常足月兒和早產兒延遲結扎臍帶。（推薦等級:A）

　　45有條件醫療機構建議常規行臍動脈血血氣分析。（推薦等級:C）

　　46推薦無合并癥新生兒應在生后盡早與母親進行皮膚接觸（SSC），以預防新生兒低體溫并且促進母乳喂養。（推薦等級A）

　　47對于出生時羊水清亮且生后已經建立自主呼吸的新生兒，或雖存在羊水污染但有活力的新生兒不推薦采用口鼻吸引的方式常規清理呼吸道。（推薦等級C）

　　48建議在新生兒基本生命體征穩定后對其進行全身體格檢查，包括檢查外觀有無畸形，測量身長、體重等，并準確記錄。（推薦等級:C）

5.產后的評估和監測　　51產后的評估包括產婦的生命體征、流血、宮縮等情況，注意產婦不適主訴，早期識別和發現產后高危或急癥情況以便及時處理。（推薦等級:C）

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