442.然后呢?
實習生之于上級醫生，第一個身份應該是他們身邊得力的助手。
首要責任就是需要幫忙做許多雜活，其次還需要應付一些來自病人和家屬們的提問。往往這些提問內容千篇一律，上級醫生幾乎每天都要回答這些問題，拿來給實習生磨練耐心最好不過了。
在實習生做好助手工作的同時，他們需要扮演第二個角色，學生。
還在學習課本知識的學生毫無臨床經驗，處在理論知識大量填塞后的飽腹狀態，需要盡快消化才能把這些東西化為自己的知識。
而臨床上大量病例正是醫學學習中最好的消化酶。
醫學知識向來以量大著稱，學習知識點密集，學習周期也長。那套藍色生死戀并不是在玩什么文藝，是真的能讓人學到生不如死。
祁鏡是非常喜歡用病例教育這些學生的，尤其是那些引起他興趣的學生。
不過面前這兩位還沒有達到這個程度，就算那個叫林奕辰的姑娘也只是性情對他胃口罷了，真要談及實力，還得好好考察一番才行。
匯報病史、表達出自己的診斷思路，并且列出自認為最有可能的病因，就是一個不錯的考察方法。
“45歲女性，4天前在無明顯誘因的情況下，出現進行性加重的結膜及全身黃疸。有肌肉酸痛，渾身乏力，服用過解熱鎮痛藥后癥狀無緩解。”
林奕辰才大三，因為醫學知識水平有限，便被安排站在一旁，負責匯報工作。
而另一位大五的實習男生，也就是她的學長，負責病歷匯報的板書。
其實這套組合當初祁鏡和胡東升在外科icu的辦公室里也用過，為的是季廣浩的肝。雖然現在他們手里的病人也是肝膽方面的問題，但陳述病情的水平完全不能比。
當初經歷過了祁鏡的訓練，胡東升初露鋒芒，配合起來也很順手。比起那時的他，林奕辰身上有作醫生品性，但知識和能力上還是差了些。
而她那位學長，還長了兩歲，相比起來就顯得平庸了。
如果是別人，或許祁鏡會把這些歸結于學醫時間上的差異，畢竟胡東升當初是即將踏入實習行列的準大五學生。但林奕辰是個活脫脫的醫二代，有這樣的家庭背景，單靠從小到大的知識熏陶，就應該有更扎實的基礎。
可惜，再次接觸下來后，事實似乎并非如此......
男生在白色寫字板上寫下了幾個癥狀：黃疸、肌肉酸痛、渾身乏力、服藥無緩解，然后還不忘標上4天的時間。
林奕辰往后翻了一頁，挑了幾個指標異常的檢查單說道：“病人留觀后立即查了肝功能，其中谷草轉氨酶490，堿性磷酸酶160，乳酸脫氫酶533，總膽紅素368，直接膽紅素253......”
“等等。”
胡東升在旁聽著覺得不對味，連連叫停：“不要機械性地報數字，你這樣一個個匯報太占時間，之后還有十幾個病人要討論呢。”
“哦。”林奕辰看著手里檢查單里上上下下的箭頭，組織整理了一下語言，“病人化驗報告中，有明顯的肝酶高，膽紅素高，以直接膽紅素升高為主，還有凝血功能障礙......”
癥狀對學生來說比較熟悉，畢竟平時也能遇到，說起來輕松，記起來也輕松。
急診不像住院部，病歷本里記錄的內容非常有限，除了一些檢查單外，就是治療了。可這個病人就給了些保肝治療，沒再寫別的東西。
“沒了？”
“沒了。”林奕辰又往后翻了兩頁，搖搖頭，“后面都是空白。”
祁鏡皺起了眉頭，看向胡東升：“沒了？”
胡東升搖搖頭，然后湊到了祁鏡耳邊輕輕地說了兩句：“有幾個檢查單剛出，東西在病人手里還沒來得及貼。”
這種情況不少見，醫生沒來得及寫，所以病歷本上是空白，也正好可以考一考他們：“如果是你們見到這個病人，現在化驗單的結果是這樣的，那接下去應該查什么？”
“這......”
敘述記錄就是機械性的操作，和自己動腦想診斷思路是完全兩個概念。
病人今天剛入院，本來資料就少，檢查結果也是剛出，他們還是夜班。面對五十來個病人，他們了解情況肯定沒那么快。不過該有的診斷思路肯定得有，這必須是看到病人后第一時間跳出來才行。
這是祁鏡對實習生的基本要求，連這點都做不到的話，實力可想而知。
“要查乙肝吧。”林奕辰忽然想到了什么，“乙肝中后期肝臟損傷加重，應該會出現黃疸吧？”
祁鏡點點頭：“然后呢？”
“然后？”李亦辰皺了皺眉頭，忍不住看向了自己的師兄，“還有然后？”
男生一開始還沒反應過來，聽到乙肝兩個字后這才想到了：“哦，對了，還有其他肝炎，甲肝、丙肝、戊肝。”
如果是自己手里的實習生，反應那么慢肯定要被祁鏡數落兩句。不過這兒好歹是一院，他要求沒那么高，算是非常寬容了：“然后呢？”
“然后就是做B超吧。”
“嗯，不錯，然后呢？”祁鏡的“然后”并沒有結束，不知為什么問了一句，“如果B超沒發現異常，然后呢？”
“那就做ct！”
“ct結果也是正常的呢？”
“ct也......”
林奕辰和男生額頭掛下好幾條黑線，這么多帶教老師，手里有各種教學方法，可從沒見過這樣的。
兩人有點懵：怎么還有然后？沒然后了吧？
血常規基本正常，幾個蛋白稍稍有些不太好但沒什么意義。現在已經查了肝功能、查了凝血、查了肝炎，查了b超和ct，還要查什么？難道還要做MRI？
兩人面面相覷，不知道接下去還要查什么，最后只能把視線放回到了祁鏡身上：“難道要做mri？”
“嗯，近了。”祁鏡點點頭，“再往前想想。”
還往前？MRI不是到頭了嗎？
“......”林奕辰嘆了口氣，搖搖頭，“祁老師，我們不知道。”
祁鏡知道了兩人的極限，也沒急著說答案，而是給高健使了個顏色，讓他從剩下的一院14份病人名單里又找了一位出來。高健起身，把病歷本送到了他們手里：“這也是個黃疸病人，你們看看吧。”
又是黃疸？
這時林奕辰似乎摸到了祁鏡這次找實習生的目的，笑著問道：“祁老師，你不厚道啊，找我們來是考我們呢？”
“本來我沒想考的。”
祁鏡沒想到她直接問了出來，倒是絲毫不顧及自己這個上級醫生的感受。當然他本來就喜歡這種性格，在診斷疾病面前，醫生互相之間沒必要留面子。
當然了，這是以實力足夠為前提的。
祁鏡笑了笑，手指有節律地輕輕敲著桌面：“這不你來了么，我突然來了興趣。你要是覺得沒意思，那就算了。”
說完，身邊的紀清就準備收拾東西，開始正式鑒別診斷。
不過林奕辰脾氣很倔，聽了這種話沒辦法當做什么都沒發生過，連忙說道：“別，祁老師那么好興致，我肯定奉陪。”
“那，繼續。”
第二個病人是個50歲的男性，進行性加重黃疸5天，主題依然還是黃疸。
他在一月前無明顯誘因的情況下，突然出現腹部脹痛，有緩解的時候，但斷斷續續一直存在。5天前腹痛突然加重并出現了黃疸，病人無發熱，無惡心嘔吐，無發熱寒戰。
“既然你們接受，那就繼續。”祁鏡指著他們手里的病歷本，“病人情況在你們手里，檢查在我手里，說說你們的診斷思路，看看能不能和你們的上級醫生的思路對上。”
“先查血常規。”
祁鏡手里確實捏了一把檢查單，看了第一張上的數據，然后掀開放在了一邊：“血常規一切正常。”
“肝功能。”
祁鏡掀開第二張：“有點糖尿病，肝酶輕度升高，肝酶谷草/谷丙比值0.5，膽紅素升高。”
林奕辰似乎對祁鏡說的這些內容有些遲疑，但稍稍停頓了片刻后還是繼續說了下去：“凝血功能？”
祁鏡又在這兒耍了個小花招，反倒把原本應該說高低的檢查項目改成了具體數字，和胡東升打了個反差：“pt49，aptt59。”
“pt是血漿凝血酶原時間，正常范圍是1113，aptt是活化部分凝血活酶時間，正常范圍3143，病人有凝血功能障礙。”被問到了自己熟悉的地方，林奕辰心情不錯，展現的基本功也不錯。
這也讓祁鏡覺得奇怪，本不該她這位大三學生了解的檢查數據反而記得非常清楚。
不過林奕辰并沒有滿足，常規檢查數值是之前被自己父母強迫記下的，現在一眼看出化驗單上的異常能幫她出風頭，但沒辦法做診斷。
她的危機并沒有結束。
“接下去查腎功能和血液生化。”
祁鏡又順著次序掀開了第四、第五張，仿佛她的思路早就被他掐中了一樣：“正常。”
“那B超呢？”
祁鏡眉毛一挑，看到了第五張，這是帶有B超畫面截圖的檢查單：“膽囊結石，肝內外膽管擴張，肝臟、脾臟和腎臟未見明顯異常。”
整個問答都是林奕辰在主導，男生好歹比她高了兩屆，要是再不插嘴說話，恐怕就要被比下去了。他趁著林奕辰還在考慮B超結果的時候，急忙說道：“膽結石？”
“嗯。”
“肝內外膽管擴張......”男生馬上展現出了兩屆學長功力上的差距，“是梗阻性黃疸！”
“呵呵，不錯啊，能想到梗阻性黃疸。”祁鏡輕輕地拍了拍手，淡淡地笑道，“然后呢？”
“怎么又是然后？梗阻性黃疸不是診斷嗎？”
“嗯？你是不是對診斷有什么誤解？一個梗阻性黃疸就把我打發了？”剛說完，祁鏡馬上意識到自己有點失態，立刻把流露出的表情又切換了回來，“還是再想想吧，要確診需要做什么檢查？”
男生咬了咬嘴唇，被祁鏡如此調戲之下總感覺得之前說的檢查流程出了問題。但就是這么一愣神，機會又被林奕辰搶了過去：“還是繼續做ct咯。”
祁鏡點點頭，拿出手里倒數第二張檢查單，像是說書一樣念道：“膽總管下段狹窄，管壁增厚，增強掃描似有結節狀強化。其上肝內、外膽管輕度均勻擴張，內未見異常高密度影和結節、腫塊影。膽囊體積增大，其內也未見異常密度影。”
這些說完，已經明確了梗阻性黃疸的診斷，但源頭并沒有找到。
“這......”
“繼續做MRI？”
祁鏡嘆了口氣，又看向了高健。
又是一本病人的病歷本，而主題又是黃疸。
男，55歲，急性卒中，頭痛，神志清醒，有一側中樞性面癱、舌癱，單側病理征陽性。血沉不高，無肝功能損害，血糖較高，頭顱ct檢查，發現低密度梗死灶。
這些只是病人的基礎情況，讓人詫異的是全身皮膚黃染。
而這一次，祁鏡不再問他們檢查流程，而是把檢查一股腦全丟給了他們：“所有的診療經過都在這兒，檢查結果也在這兒。”
黃疸需要做的檢查就那幾樣，其實林奕辰和她的那位師兄已經說得差不多了，只是還差了最后一口氣罷了。擺在面前的這位，黃疸非常嚴重，但擺在面前的檢查報告卻都是正常的。
“說說鑒別診斷吧。”
“......”兩人沒了聲音。
紀清有些看不下去了，幫著打起了圓場：“好了，你也該玩夠了吧。能把剛才那兩個病人說清楚就不錯了，這病人有些超綱了。”
“我就要個鑒別診斷而已”祁鏡嘆了口氣，“算了。”
紀清遠比祁鏡要來得和善，馬上肯定了兩人的實力：“剛才說的不錯，只是最后臨門一腳有點欠缺，恐怕是沒去過普外和消化科吧。”
兩人點點頭。
“梗阻性黃疸首先要排除什么？”紀清看著他們，晃了晃手里的檢查單，“CA。”