第一百一十八章 兩重意思

　　孫立恩的一個提問，引發了整個醫療組的激烈討論。劉堂春看著自己這個正笑的高深莫測的學生，心里確實有些震驚了。孫立恩的推論沒有任何問題，他的提問讓最核心的疑點直接暴露在了所有人的眼前。

　　劉堂春瞇起了眼睛，心里卻在反向倒推，盤算著孫立恩究竟是什么時候發現了診斷方向有問題——就連劉堂春自己，都是剛剛才看到的患者所有檢查報告。老劉同志無比確定，孫立恩肯定是先有了自己的想法，然后才會在會議上說出這么一番話來。

　　至于孫立恩嘛…他臉上還在保持著禮貌的微笑，心里卻在不停的嘟囔著，“不會吧？不會吧？”

　　只是順著自己的思路隨口問了一句而已，各位大佬不用搞得好像是已經看穿了答案一樣吧？

　　作為一個僅僅只是拿到執醫證的醫生，孫立恩習慣把所有醫生的診斷都當做是“正確”診斷來對待。如果法國的醫生認為患者有腦膜炎球菌感染的，那他一定是看到了一些可以支撐這個判斷的有力證據。雖然檢驗證明，法國醫生誤診了。但那個證據，很有可能就是引導整個診斷流程的核心證據。

　　至于苛養菌和厭氧菌的培養問題，這是孫立恩在四院得到的經驗教訓。比如黃毛得的犬咬二氧化碳嗜纖維菌感染，就一直沒有通過細菌培養明確過。狀態欄不會出錯，如果培養不出來，那就一定是培養或者采樣的時候出現了問題。調查過文獻之后，孫立恩決定還是不要去責怪自己的室友史巖技術太次——大部分犬咬二氧化碳嗜纖維菌感染，都是通過mNGS檢查明確的。

　　假設，假設這個女性患者的情況真的和其他醫生猜測的方向相符，那么真正考驗醫生們的難題就要來了——如何在不確定患者感染類型的基礎上，對某種未知的感染源進行治療？

　　“如果孫醫生的猜測沒有錯，如果我們的推論是對的。”內科醫生在和周圍幾個醫生討論后發言道，“那么首先我們基本可以肯定，頭孢曲松對這種感染效果不佳。也就是說，這種細菌對β－內酰胺類抗生素耐藥或者抗藥。”

　　“我傾向于抗藥。”劉堂春補充道，“患者病情發展的太快，如果是耐藥，至少應該有一個病情逐漸回升到治療前狀態，然后惡化的過程。入院后三天神志不清而且還有高顱內壓，這更像是病情被布洛芬掩蓋了。”

　　“也就是說，我們需要處理的這個細菌有兩種可能。”內科醫生點了點頭，繼續分析道，“它可能是能夠分泌β－內酰胺酶，能夠水解抗生素或者有牽制機制，阻礙抗生素進入靶位的種類。至于PBPs靶蛋白變異和細胞壁通透性改變暫不列入考慮——這兩種主要是耐藥而不是抗藥。”

　　“接下來的問題就是，能夠分泌β－內酰胺酶的細菌都有哪些，又有哪些可以穿過腦血屏障，導致腦膜炎出現。”劉堂春點了點頭，他再一次點了孫立恩的名字，“說說看吧，你有什么想法？”

　　這次點名輪到孫立恩抓瞎了，“我…我也不知道。”孫立恩有些抱歉的搖了搖頭，“我現在也就是有這么一個想法，具體的…還是要看檢驗的數據。”他小心翼翼的提議道，“不過，就算不知道具體是什么細菌，也可以試著治一治吧？”

　　其實以孫立恩的想法，要搶在這種不知名且能夠分泌β－內酰胺酶的細菌搞死患者前明確感染的細菌類型基本是不可能的任務。這里是非洲，不是可以做mNGS檢測的四院。患者入院后三天病情就已經加重到了意識不清的地步。要是還執著于細菌培養，那等到結果出來的時候，基本也就能給這個患者簽死亡證明了。

　　與其糾結于細菌的具體種類，還不如通過它表現出的特質來進行廣撒網式的治療。革蘭氏陰性菌對頭孢曲松不敏感，但至少還有氨基糖苷類抗生素，大環內酯類抗生素和喹諾酮類抗生素可供選擇，甚至可以選用美羅培南等抗β－內酰胺酶的β－內酰胺類抗生素。

　　“比如，聯合使用多西環素和莫西沙星。”孫立恩提出了自己的治療方案，“多西環素的抑菌作用廣泛，莫西沙星作為喹諾酮類藥物，也能很好的穿過腦血屏障和腦組織結合。”

　　“想法不錯，但是不現實。”劉堂春毫不客氣的否決了孫立恩的建議，“我們沒儲備莫西沙星，帶著的左氧氟沙星她過敏。”他看向了一旁的神內科醫生，“患者現在的肝功怎么樣？”

　　“不算太好，但還不到需要擔心的地步。”神內醫生摸出了自己的手機，向在座各位醫生展示了一下患者五個小時前的肝功能化驗截圖。“谷丙轉氨酶84，其他幾個都有不同程度上升。”

　　“考慮到患者的高燒，這點上升問題不大。”劉堂春看向孫立恩，“這個病人，你和胡醫生一起看一看。主要學習一下人家的用藥方法。”

　　劉堂春對孫立恩的診斷和臨床思維沒有什么更多意見，孫立恩在這兩項上的主要短板也就是經驗不足。通過吳友謙院長一年的特訓，孫立恩的能力比以前強了不少——至少他能夠擺脫做題似的刨根問底的學生習慣，轉而專注于解決患者的疾病問題。這一點讓劉堂春甚至感覺有些驚喜。

　　不要覺得醫生對患者病情缺乏刨根問底的執著是什么壞事。能夠搞明白什么時候可以糊涂，什么時候必須明確，這才是臨床醫生成熟的標志。袁平安被送到四院學習，就是因為他學霸的氣質太過鮮明——為了搞清楚一個疾病的具體發展過程，他能去連續查閱一天的資料。這種性格搞學術科研必然是一把好手，但搞臨床可不能這樣。日常生活是沒有暫停鍵的，在醫生們尋求答案的過程中，患者的疾病也在不斷的發展之中。一個疾病到了終末期，甚至病情無法被扭轉的患者，也用不上那個遲到的答案。

　　至于讓孫立恩去和醫療隊神內的胡醫生學習一下，老劉其實有兩重意思。第一重，還是希望孫立恩能夠通過觀摩其他醫學院校出身的醫生工作，對臨床治療和用藥有一些新的心得體會。畢竟孫立恩現在工作經驗尚淺，他所提出的治療方案大多來自于醫學教材和藥典。從劉堂春的角度來看，穩妥有余但靈性不足。

　　另一重意思嘛…劉堂春覺著這個來自宋安省腦科醫院的神內醫生能力挺不錯，要是能挖到四院來，必然能夠大有作為。