第十二章 引流

　　腹膜后壞死性筋膜炎這個診斷要分成兩部分來看，一部分是“腹膜后”，另一部分則是“壞死性筋膜炎”。

　　腹膜后表明了這個疾病發生的位置。這個區域指橫膈膜以下，盆膈——既肛提肌、尾骨肌及覆蓋于兩肌上、下面的盆膈上筋膜和盆膈下筋膜——以上，腹膜和后腹膜之間的一大片疏松區域。這個區域由于結構疏松，且位置特殊，有很多重要器官和血管以及神經通過。

　　也正是因為這一區域的結構疏松且延伸性強，因此這里一旦發生感染、出血或者產生了腫瘤，那結果一般都會比較嚴重。人體組織本身的物理屬性在一定程度上是有助于止血和抗感染的。

　　而壞死性筋膜炎則說明了這個疾病的兇險程度。作為一種多細菌混合型感染的危急重癥，任何情況下的壞死性筋膜炎都是可能致命的。

　　壞死性筋膜炎如果發生在體表區域，診斷相對來說并不困難。患者會有比較明顯的疼痛和體表皮膚紅腫發熱，或者發白水腫。總的來說，會表現出類似彌漫性蜂窩組織炎的特征。

　　但隨后壞死性筋膜炎會迅速發展，隨著病菌和炎性物質的襲擊，患者早期的劇痛會因為患處神經死亡而減退甚至徹底消失，取而代之的是麻木或者麻痹。這也是壞死性筋膜炎的主要特征之一。

　　隨著血管被破壞以及血管栓塞，皮膚會逐漸開始發紫發黑，并且出現包含著血性液體的水泡。

　　隨著病菌進一步侵蝕身體，皮下脂肪和筋膜最終會液化壞死，滲出奇臭的滲出液，并且產生皮下氣體。等到了這一步，患者同時還會出現全身性中毒癥狀。也就是膿毒癥。

　　按照老東西的分析結果，錢愛武現在就處于最后一步之中。她的CT檢查中已經出現了皮下積氣，同時還有膿毒癥癥狀。

　　“有容，馬上聯系胃腸外科，讓他們馬上準備手術。”孫立恩掛了電話，語氣急促到有些變聲，“再聯系感染科和ICU準備會診…”他一邊說著，一邊看向了錢愛武那邊。剛剛注射了一針鹽酸哌替啶，意識不太清楚的錢愛武抬起眼皮看了一眼孫立恩，然后閉上眼睛昏睡了過去。

　　孫立恩見狀大急，直接扭頭沖著住院病房外喊道，“推輪床過來，把手術梯叫上來，快！”

　　布魯恩都被孫立恩的激烈反應給嚇住了，“這人怎么了？”

　　“這人要死了！”孫立恩情急之下直接把心里話給喊了出來，“她是腹膜后壞死性筋膜炎！”

　　這是孫立恩第一次主動送著病人進入手術室。由于是突發的急診手術，整個手術室內沒有了以往按部就班的從容感。每個醫護人員都像是在和死神賽跑似的跑來跑去。器械護士們正在緊急準備著手術用具，從血庫里緊急調來的血漿也正在往復溫器里塞。孫立恩則換好了手術服，正在和一旁的主刀醫生緊張交流著患者的病情。

　　“CT上還是看不太出來。”主刀醫生看著顯示器上的CT圖像，眉頭緊皺。“孫醫生你確定是腹膜后壞死性筋膜炎？”

　　孫立恩哪兒能確認的了。現在這個時候，老東西的診斷和自家的狀態欄一樣都是不能往外說的秘密。他只能解釋道，“圖像我是請吳院長找專家看過做的判斷，可靠性很大。而且她的癥狀確實也符合。”

　　外科的醫生想了想，小心翼翼的提議道，“要不然我還是先用腹腔鏡看一下吧？如果有筋膜炎的跡象再轉成開腹手術。”

　　孫立恩點了點頭，這是個比較保險的方法。對一個剛剛做過子宮及附件摘除的患者再次進行開腹手術風險是非常大的。如果能夠非常確定有壞死性筋膜炎還好說，可現在僅憑一張外科醫生和本院影像科醫生都無法確定的CT圖像，就要對患者進行開腹手術，這個實在是有點說不過去。

　　如果不是因為知道孫立恩的診斷正確率高的嚇人，如果不是因為知道這個患者是柳副院長專程交給孫立恩的。腸胃外的主刀醫生才不會就這么同意孫立恩的要求。

　　腹腔鏡很快穿過了錢愛武的側腹，并且向著腹膜后深入。很快，在手術室的屏幕上露出了她的腸道，以及腸道后方的腹膜。

　　“有明顯的腸道水腫…”主刀醫生的話還沒說完，屏幕上就出現了一片黑色的筋膜。就連孫立恩這種急診內科醫生都能看得出來，這是非常明顯而且嚴重的壞死病變。

　　“轉開腹吧。”沉默著操縱腹腔鏡觀察了大約十分鐘后，主刀醫生決定轉而進行開腹手術。“這個感染面積太大了。”

　　對于這種大面積的壞死性筋膜炎的患者來說，接受積極且充分的引流，使用多種抗生素聯合治療以應對可能的多種細菌混合感染是非常重要的治療策略。抗生素的部分，孫立恩準備等會去和藥劑科執業藥師以及感染科的專業醫生們討論一下，目前他能做的，主要還是先看著手術完成，然后給錢愛武進行透析治療——如果有必要的話，甚至可能需要進行血漿置換。

　　治療手段是有的，但沒有任何一項能夠保證錢愛武一定能扛過去。醫生們能做的只是盡量給她最合適的治療，然后看她能不能抗的過去。

　　“引流盡量做充分。”眼看這里已經沒有自己能做的事情了，孫立恩和主刀醫生又交流了兩句，然后轉身離開了手術室——韓主任帶著執業藥師，已經在五分鐘前抵達了搶救室的小會議室里。他要是再不趕緊到場，那就實在是有些說不過去了。

　　“目前培養結果還沒有出來，使用亞胺培南西司他丁鈉繼續進行治療是可以的。”和韓主任一起抵達的兩名執業藥師互相商討了一陣后，給出了自己的專業建議，“如果需要使用血液透析或者血漿置換的話，血液內的抗生素濃度會下降，具體下降的比例需要根據置換量單獨計算。如果孫醫生你們打算上這種治療的話，請提前跟我們打個招呼，我們盡快把應該重新補充的藥物劑量匯報給你們。”

　　執業藥師其實是個非常有用的輔助職業。如果讓孫立恩他們去算透析或者血漿置換后的抗生素補充劑量，要么在長久的計算后得出錯誤結論，要么干脆根本算不出來——與其冒著藥物過量或者不足的風險費勁計算，還不如先進行透析和置換，然后再重新補充抗生素。但這就必然會導致透析的幾個小時里，錢愛武的感染無法得到藥物壓制。藥物導致的風險會被置換成感染風險而已。

　　孫立恩一邊點著頭，一邊開始琢磨，要不要挖兩個執業藥師到綜合診斷中心里。而另一邊，感染科則給出了更激進的治療方案。

　　“我們建議對患者進行閉合式持續沖洗引流。”感染科的醫生明顯是有備而來，他手里拿著厚厚一疊打印出來的資料，“這個治療方案雖然是主要用于淺層壞死性筋膜炎的，但是我們認為，這個對腹膜后壞死性筋膜炎的患者也能起效——大量雙氧水和生理鹽水沖洗的效果甚至比VSD更好。”