第五十二章 討論

　　手術是有分級制度的。只不過，很多普通老百姓壓根聽都沒聽說過這個說法。

　　根據相應法律法規，手術難度被分為一到四級。剛入職的住院醫師可以在上級醫師的指導下主持一級手術，然后逐級上升。而要做四級手術，則要求主刀醫生至少是副主任醫師才行。而且剛升職的副主任醫師需要在副主任醫師崗工作三年，有博士后學歷的則需要在副主任醫師崗工作兩年，才能獨立主持四級手術。但前提條件是，所主持的四級手術中并沒有應用新技術，或者不屬于新項目手術以及科研項目手術。

　　PCI比較特別，它屬于三級手術，而且同時也是資格準入手術項目。高年資主治醫師在獲取了該項手術的準入資格后才能實施。

　　根據四人的分析，如果要給姚壯憲做一次心臟異位修復手術，則最少需要動用一名有準入資格的高年資主治醫師，兩名心臟外科的高年資副主任醫師，一名普外科的低年資副主任醫師，一共五人才能完成。而這么大規模的手術，麻醉科的副主任肯定要到場，同時護理部得抽調和幾位醫師經常合作的護士組來參與手術，也就是說，到時候手術室里可能同時要有超過二十人的團隊。

　　“當然，這么大的手術肯定不會一次完成。”袁平安朝著孫立恩解釋道，“比如PCI，應該就會放在異位修復之前做…”

　　“患者的心臟在腹腔，這個PCI可不是一般的醫生能做的。”徐有容搖了搖頭，“搞不好可能要把心臟離體之后才能做疏通。”

　　“不至于吧？”周策皺著眉頭問道，“心臟離體之后血管都癟掉了，怎么做介入啊？”

　　這就是為什么PCI手術需要特殊準入資格了。如果不是專門搞這個的醫生，對于這項手術的了解就會非常有限，大概原理大家都懂，就是用導絲順著動脈一直捅到心臟的冠狀動脈里，然后找到堵塞或者嚴重狹窄的地方，根據情況選擇吸出血栓，粉碎硬化斑塊，或者干脆直接放支架擴張狹窄血管。而具體采用什么樣的治療手段，需要獲得了PCI準入資格的醫生進行判斷。

　　“大不了就在體外做搭橋嘛。”孫立恩壯著膽子，在一群學霸的討論中說出了自己的觀點。反正大家都熟，而且他們也都知道自己是個小規培，就算說錯了什么話，似乎也不會有嚴重后果。

　　“你別說，這還真是個好主意。”眾人沉默了一會后，周策忽然點頭道，“心臟離體后停止跳動，對于搭橋肯定是更有利的。而且也不用擔心搭橋時的心肌供血不足問題，唯一的問題可能就是血管能不能縫的好——增生的血管很細的。”

　　袁平安想了想，補充道，“之后的用藥也要很注意才行。搭橋之后需要抗凝治療，可是抗凝治療會增加后期的出血風險…”

　　徐有容看了一眼袁平安，隨后不滿的搖了搖頭，“這就錯了，每個患者的情況都不一樣，你不能光生搬硬套書本上的內容啊。”

　　看著袁平安有些不知所措的表情，徐有容繼續道，“心臟搭橋手術后需要短期抗凝治療，這是課本上的內容。但你忽略了一個非常重要的前提因素。”

　　袁平安畢竟不是什么沒有臨床經驗的學術研究型醫生，他馬上就明白了徐有容的意思。“你說的對，這個患者和其他需要搭橋手術的患者病因并不一致。”

　　冠心病的實際表現，是那些纏繞在心臟上的血管狹窄或者被堵塞了。但會造成這一表現的原因有很多種。其中占到最大比重的，是高血脂導致的血管硬化斑塊，或者高凝狀態導致的血栓堵塞。對于這兩種原因導致的冠心病，患者在做完搭橋手術后，的確是需要短期抗凝治療的。但姚壯憲的冠心病原因則完全不同——他被堵塞的血管原本并不應該存在。而導致堵塞的原因，也不是什么血液粘稠，而是因為代償出的血管直徑過細，以及血管扭曲過度導致的。

　　人體內的血管，在某種程度上可以被看做自然的河道。而動脈，則像是處于泄洪狀態下的河道。河道寬闊而且筆直的狀態是最理想的情況，但也難免會遇到一些有些河道扭曲狹窄，或者坡岸脆弱的部分。

　　坡岸脆弱，就可能會在長期的沖刷下被一點點侵蝕，而侵蝕的結果，就是動脈瘤了。如果沖到坡岸決口，那就是動脈瘤破裂，這可是分分鐘會死人的嚴重癥狀。

　　比起坡岸脆弱，河道扭曲狹窄造成的泥沙淤積就相對進展更緩慢一點。淤積會導致河道逐漸縮窄，等到河道被徹底堵死，那就會造成冠心病。

　　代償增生的血管有個特征，不管它究竟出現在哪個器官里，血管彎曲狹窄是必然的。這種代償發生在顱腦內就是煙霧病，發生在肝臟就提示肝硬化中晚期。總的來說，雖然能保證人體短期內的正常運行，但這可不是什么好事兒。

　　說起來，這次的討論應該算是孫立恩的醫療組在禽流感后，第一次集體會診討論。雖然帕斯卡爾博士沒有參與，但能湊起這么些人也很不容易了——周策雖然不是治療組的成員，但他和徐有容關系密切，又喜歡和孫立恩聊天。基本可以算是半個編外人員。

　　“說回來，宋院長不是讓柳教授接手治療組么？”宋文做出這個決定的時候，袁平安就在現場。他對于治療組的事情幾乎是四人里最上心的，“可這么長時間了，也沒見著柳教授來組里一次…”

　　“不要這么明目張膽的說柳院長的壞話嘛！”周策輕咳了兩聲，認真道，“委婉，委婉點。”

　　“比如柳院長最近癡迷上了一家新開的炸醬面館。”徐有容面不改色的說著，“老頭最近一天三頓炸醬面，吃的自己都快成炸醬了。”

　　三人大驚失色，卻想不出來面如炸醬究竟是什么疾病的表現。

　　“這個玩笑不好玩？”徐有容愣了一會，搖了搖頭，“我還是不太擅長說笑話。”

　　孫立恩嘆了口氣，“反正吧，現在治療組暫時算是解散狀態，等徐醫生把論文整理出個大概，我估計柳院長那邊就會有些動作了。”

　　成立治療組的原意就是要給徐有容的升職鋪平道路。等到這個論文大概有了頭緒，柳平川大概率還是要把徐有容調神經外科去的。就算之后有診斷科的職位，那得等到一兩年之后。

　　“論文大綱估計還有兩天就能出來。”徐有容點頭答道，“陳雯的手術方案大概已經有了。柳老師的意思是，以介入為主。以腦血管為操作通道，先取掉靠近腦白質的那一批蟲囊。”

　　復雜的手術，對人體創傷大的手術，最好分成好幾次進行。這是現代醫學外科中一個非常重要的理念進步。陳雯的病情之復雜，情況之嚴重，不光孫立恩是第一次聽說，就連徐有容也是頭一次見。第四中心醫院的神經外科這段時間一直沒放松過對陳雯的手術方案設計，柳平川甚至從聯系了同協的老朋友們幫忙把握手術方案。同時，柳平川從深圳訂了兩套陳雯的顱腦3D打印模型，專門用于演練手術方案。

　　而真正的大頭還在后面，為了這場手術，第四中心醫院決定啟用剛購入的ROSA神經外科手術機器人系統。

　　這次的手術創口多，位置深，僅靠神經外科醫生的雙手，很明顯是無法達到所需的精度的——就算前幾個蟲囊可以依靠徐有容穩定的雙手取出，但誰都不知道徐有容雙手的穩定能保持多久。

　　一旦因為手術時間過長，徐有容的雙手失去了穩定，鋒利的取樣針就會傷及到正常腦組織，或者戳破腦內動脈造成嚴重的出血。這種失誤，是絕對不能出現的。

　　“ROSA系統我在美國用過幾次，但不算特別熟練。”徐有容伸了個懶腰，然后重新把散開的頭發攏回了耳朵后面。“這幾天我一直在練習，所以也沒什么時間來急診。”

　　孫立恩根本沒聽過ROSA是什么，不過他倒是聽說院里有一套達芬奇系統。他好奇的問道，“院里不是有達芬奇么？為什么不用那個？”

　　“那種用來做胸腔和腹腔手術的東西，精度不夠。”不用徐有容回答，袁平安直接回答道，“而且達芬奇也做不到動脈內行走，要做神經外科手術，那坨東西就是廢鐵。”

　　說起來，達芬奇手術機器人的定位還真的有些尷尬。作為先進設備被引入到國內之后，達芬奇機器人水土不服的現象表現的比大家一開始估計的還要嚴重。胸腹腔手術時，達芬奇雖然能夠做到創傷更小，恢復更快等等優勢，但達芬奇手術尚未進入醫保覆蓋范圍。很多商業保險也不會對這一筆巨大的額外開支進行覆蓋。而和一般的腹腔鏡手術比，達芬奇的優勢又沒有大到“革命性顛覆”的地步。

　　而達芬奇系統的另一個巨大優勢——遠程手術支持就更沒什么意義了。能夠買得起達芬奇的醫院，沒有一家是菜雞，大家都很能打，根本不用叫外援。而需要手術支持的醫院卻買不起這套設備，需要專家操刀的手術，要么把病人轉送到高等級醫院，要么請專家來本院進行手術。遠程手術支持雖然是個大賣點，可現實中卻根本用不上。

　　雖然現在靠著5G技術，大醫院之間可以做到互相遠程達芬奇會診甚至手術，但這種案例畢竟還是少數——專家來回飛機票可比一臺達芬奇和一堆后續支持服務便宜太多了。