1038.資源緊張-看病難

　　周爸在醫院住了半個來月，身體已經恢復正常。

　　當然了，糖尿病帶給身體的創傷，就目前而言，是永遠無法治愈的。但只要按照醫生要求的照做，就能保證很長一段時間的健康生活，和正常人完全沒兩樣。

　　隔壁床的一家四口，在周爸住進醫院一周左右的時候就出院了，直到離開前，他們也沒和周方遠說及去遠方集團打工的事情，主要是周爸住院后來看望的人太多了，里面不乏有高管和巨賈，他們這一家都是普通人，見識到這樣的場面后，著實是有些不太敢和周方遠一家搭訕。

　　周爸出院后，立刻就被老媽給監視了起來，基本上他走到哪，老媽就跟到哪，千防萬防，就是怕周爸再不注意，然后再次住院。

　　其實有過這一次住院經歷，周爸也算是醒悟過來了，按他自己的話說，他又不是個小孩子，還用人一直盯著？可惜老媽不聽，老爸也是沒有半點辦法。

　　老爸出院，周方遠算是解放了。

　　他回到了公司，不少人都關心周爸的病情，還有人說為什么不住特護病房呢？那里環境好，服務好，又不是住不起。

　　周方遠卻表示，國內醫療資源緊張，既然不是什么大病，就不要占用特護病房的名額了。

　　其實醫療資源這東西，從古至今，從中到外，一直都是處于緊張狀態的。

　　不說國內，就說米國。

　　作為世界上最發達的經濟體，米國擁有最先進的醫療技術，最前沿的診療方案，最優質的醫學人才等，國力也是全球最強，照理說，米國的醫療資源應該是很充沛的。但很少人知道，米國的醫療績效長期受人詬病，醫療費用全球最高，衛生總費用占GDP比重已經達到18，與此同時仍有15左右人口沒有任何醫療保障，人均預期壽命在OECD國家中倒數第二，這兩個事實讓很多人認為米國醫療體制極為失敗。

　　前世10年通過的觀海醫改法案致力于解決無保險人群的就醫保障，實施至周方遠重生前的時候，盡管縮小了無保險人群，但在控制醫療費用、提高醫療質量方面并未實現預期目標，很可能難逃被廢止的命運。

　　而我國作為發展中經濟體，已經實行了全民醫保，著實是一件不容易的事情。其實快速增長的醫療費用已經侵蝕了全民醫保本應有的保障水平，很多統籌地區醫保基金頻臨穿底邊緣，同時給財政和城鄉居民帶來沉重的負擔。

　　在發達經濟體中，米國的醫療系統是個特例。與歐洲國家、加拿大、扶桑等發達經濟體普遍建立覆蓋全民的社會醫保制度不同，

　　米國政府主導的社會醫療保險集中于保障老年群體和弱勢群體，工作人群的醫療保險則由商業保險機構提供。

　　一種相當流行的看法認為，米國衛生總費用之所以高達占GDP的18，就是因為政府沒有提供面向全民的社會醫保，商業醫保主導的體系必然因趨利而導致費用高企。

　　但這種說法，本身證據就很不充足。

　　政府提供強制性社會醫保，并且由公辦機構來經辦醫保，是否就能降低費用，需要實證的檢驗、科學的分析；而米國的醫療費用高企多少源自商業醫保機構，乃至多少源自整個需方體系，多少源自供方體系，還需一一予以厘清。

　　不管是從經濟角度，還是從社會角度，醫療醫藥行業在米國都占據著重要地位。

　　2014年，米國衛生總費用3萬億美元，占GDP比重已達18，

　　若將米國醫療行業看作是一個獨立的經濟體，它將是全球第五大經濟體，排在德國之后，超過法國、英國、俄羅斯和巴西。在這3萬億美元中，占比最高的是醫院收入，達32，醫生占比20，兩者合在一起超過衛生總費用的一半。實際上，醫院和醫生服務是米國經濟中行業規模最大的兩個行業，超過建筑行業、廣播和電訊行業、采礦和石化行業，計算機和電子行業。

　　醫療保險占衛生總費用的比重是5.6，藥品占比為10，和我國藥品占比常年超過40呈現巨大不同，這反映出醫院運營和醫療人力資源在米國具有更高的市場價值。另一方面也說明，盡管米國因高藥價備受詬病，但藥費并非導致米國醫療費用高昂的主因。

　　與此相應，醫療行業也成為米國就業人數最多的行業，高達1550萬人，占總就業人口的10.3。其中，門診業務就業占比最多，達總就業人口的4.5，醫院則只有3.5，表明醫院屬于技術密集型行業，其余2.3則在家庭護理和長期照護領域。

　　米國約有醫生96.7萬人，護師17.5萬人，護士390萬人，醫療機構784626家。其中，大約63萬醫生是診所執業醫生，只有11萬醫生是醫院雇員。診所執業醫生中，41提供初級醫療服務。

　　醫生中占比最多的是家庭醫生，占到醫生總數的21.4，但在醫生產生的醫療費用中，家庭醫生占比只有13.1；其次是內科醫生，人數占比大約13.2，其余心臟、腫瘤等專科，占比在1—5不等。心臟科醫生以3.3的人數占比，產生了大約12.8的醫生費用，這也是醫生費用中占比最高的部分。

　　醫生診所是整個服務體系的基石，也解決大多數常見病、多發病。

　　和我國幾乎所有外科手術在二三級醫院完成不同，米國68的外科手術由診所完成。

　　病情較急或較嚴重的病人一般在門診中心、急救中心等診治，更嚴重的在急病治療醫院，但這種醫院提供的服務主要是住院，同時住院時間較短，平均在5到6天，出院后也可能轉去康復醫院和長期照護醫院。值得指出的是，我國的醫院沒有這樣的分別，絕大部分醫院將這三類服務混在一起。

　　米國醫生對執業地點擁有充分的自主選擇權。

　　自主選擇的結果是，84的社區醫生只在一個地點執業，但也有25的診所是專科醫生的聯合診所，數量上大約有27萬個。51的診所中只有一名醫生，這類診所的醫生數量占醫生總數的18；38的診所擁有2—5名醫生。也就是說，接近90的社區醫生在不超過20人規模的診所執業。

　　保險支付是醫生和醫療機構的主要收入來源，支付標準與支付方式由雙方定期協商。其中，政府舉辦的公辦醫療保險采用行政定價的方式，醫生和醫療機構只能選擇接受或不接受，若不接受，就不能接診公辦醫療保險參保患者。商業保險機構以公辦醫療保險支付標準為基準，與醫生和醫療機構協商議價。

　　這種醫療保險的支付標準全美統一。

　　米國醫學會為所有可能的治療、診斷、手術過程等，都設置了5位數編碼，稱為“現代診治專用碼”，總共涉及7000多項醫療服務。每個代碼設有加權值，叫作“相對價值單位”。相對價值單位反映的是提供一項醫療服務所需的相對資源，其加權值越大，說明該醫療服務所要求的工作量越多，操作成本越高，購買醫療過失保險所需的成本越高。

　　相對價值單位的值還要根據上述三項內容在不同地區的地區操作成本指數進行調整。特定醫療服務的費率，由相對價值單位與轉換指數相乘得出，轉換指數是根據米國醫療保險和醫療補助服務中心精算辦公室給出的法定方程式計算得出的特定值。

　　需要說明的是，與國內不同，在米國，醫生是作為獨立的服務提供方單獨和醫保部門議價的，在醫院中執業的醫生也是如此。

　　作為議價方，醫療機構談判力要高于醫生，一個例證是高服務質量的醫院可能會得到更多的保險支付，類似于“優績優酬”；醫生在只能同質化的按項目付費基礎上，由醫生團體統一與商業保險公司議價。不同于醫療機構，醫生很難因為服務質量不同而獲得差異化支付。因此，醫院的門診服務往往可以比診所的門診服務獲得更高的保險支付。

　　不過，這不代表醫院的門診醫生收入一定高于診所醫生，因為醫院運營成本更高。

　　事實上，私人執業醫生平均收入要高于受雇醫生。私人執業醫生平均年收入為28.1萬美元，而受雇醫生為22.8萬美元。醫療機構的所有制在米國并不受關注，機構和醫生只要在統一的質量監管框架下提供合規的醫療服務即可。

　　全美醫院協會統計報告顯示，2014年，非營利性醫院數量在米國醫院總量中占比為51，營利性醫院為18.7，聯邦政府舉辦的公立醫院只有3.8，州政府醫院為17.8。從床位占有率看，非營利性醫院近年維持在59左右，營利性醫院呈逐年上升態勢，2012年達到14.7；聯邦政府和州政府舉辦的公立醫院逐年下降，2012年僅有17.2。

　　由此可見，米國的醫療資源很緊張，直接導致結果，就是看病難，看病貴。

　　那么在米國，到底是怎樣一個看病難和看病貴呢？

　　就周方遠知道的一個故事，是一個國內的母親，她的兒子在國外不過就是發高燒，去醫院看個病不僅貴，而且手續超繁雜。而對于米國本地人來說，一場小病就可以讓他們回到解放前。因此，在米國看病真的很貴，一場小病不僅花光了所有的積蓄，就連米國的病床，都被網友們戲謔為“最奢華的床”。

　　在米國看病有一個很有意思的現象，那就是看小病花大錢。

　　忘了是從哪看到的事情了，有一個美國小孩子誤吞硬幣后送去醫院，醫生僅僅花了5分鐘左右的時間就搞定了。可是醫院收取的醫療費用高達17000美元，折合軟妹幣就要七八萬了。這在國內，這筆費用一般是一場大手術的開銷。而且就算不計算匯率，只說17000這個數字，放到國內，用軟妹幣支付，這個價格也算得上是非常高了。

　　而看大病，就要花更大的錢。

　　車禍的人送進醫院治療，在醫院呆了一個月，醫療費高達73萬美元，折合軟妹幣400多萬，這到底在治病，還是要了一個家庭的命？這在國內家庭是不可能發生的。

　　醫療成本高的主要原因是醫務人員的勞動成本高。

　　例如，要訓練米國醫生，醫生必須經過四年的本科學習，四年的醫學院學習，四年的醫生在醫院培訓和兩年的實習。在米國，培養一名合格的醫生總共需要26年的時間。專攻某一領域的醫生需要博士后學位，至少32年。

　　此外，醫學專業的學費高得離譜。如果不花150萬美元就不可能成為一名醫生。如果你沒有錢，你可以去銀行貸款。你的學生貸款利率是多少10!

　　20年期抵押貸款的利率也才只有4.9。

　　當了14年的醫學生之后，房子基本上沒了。這些醫生怎樣才能掙回學費羊毛出在羊身上，病人付錢。

　　其實說白了，還是醫療資源緊張惹的禍。

　　因為醫療資源緊張，所以看病就無法及時就診，預約是最常見的，在米國，小病拖成大病，大病拖成絕癥，是很正常的事情。有錢人可以例外，但這樣的有錢人又有多少呢？說到底最多的還是普通老百姓。想要成為醫生，就要消耗大量的資金，這筆錢可不是誰都能拿出來的，所以很多平民子弟在成為醫生之前，就已經欠下了一屁股的債，成為醫生之后，自然要瘋狂斂財了，不然他連貸款都還不清。

　　緊張的醫療資源，嗷嗷待哺的醫生們，早就了米國傳統的“看病難看病貴”。

　　很多人都覺得國內看病難看病貴，但和米國一比，其實都是小問題。別的不說，一個感冒讓你提前一禮拜預約，等好不容易到了預約期，感冒早就好了。

　　可如果不是感冒呢？如果是癌癥呢？如果是其他危險的病癥呢？幾天，甚至一個月數個月的預約期，真能把好人給滿滿熬成病人，把病人給活活熬死。

　　這還是米國呢，世界上最發達的國家。換到咱們國內，能全民普及醫保，已經真的是政府領導下的一個奇跡了，要知道我國人口可是米國的數倍。在人口懸殊如此巨大的情況下，還能領先對方一步普及全民醫保，還有什么好指摘的呢？對于此，周方遠作為一個心智健全的人，當然不會去隨隨便便搶占本就不多的醫療資源了。

　　國家能做到這一步已經很不容易了，周方遠不能影響其他人和他一樣，但他和他的家人，卻能自己做出正確的選擇，這就夠了。