386.利弊、權衡、選擇
第390章386.利弊權衡選擇 卡維的突然出場讓死氣沉沉的現場氣氛突然變得火熱起來，人們議論紛紛，有些興奮的會站起身向他揮手致意，再狂熱些的就會喊個幾聲，更有個別早早架好照相機的記者開始瘋狂抓拍。
卡維并沒有批評兩位大主任，反而在心里由衷地贊賞他們的決斷，這也是他特意等到手術臨近關腹才出現的原因。
19世紀外科存在太多的不確定性，麻醉的不穩定，生命體征監測過于簡陋，急救藥物幾乎沒有。每臺手術都是在賭命丟骰子，區別就在于別人的骰面比較少，大兇多，卡維這兒骰面比較多，而大兇特別少。
經典的轉移性右下腹疼痛，麥氏點壓痛非常明顯，這在卡維的診斷說明里寫的很明確，就是闌尾的典型癥狀。
每個人體感不同，闌尾炎有可能癥狀不典型，這很正常，因此產生的診斷出錯也是常有的事兒。可在癥狀如此典型的情況下，難道診斷還會出錯？
這是兩位主任現在面對的主要問題。
他們當然知道很有可能不是闌尾炎，很有可能還有別的問題存在。他們的外科技術已屬當代頂尖，處理手段比絕大多數醫生都要強悍，可仍然擔心長時間手術帶來的副作用。
而開腹，作為現代醫學急救的常用外科手段，在當時卻相當危險。即使現在有了術中補液，有了足夠的腹腔解剖知識，有了抗生素的簡易替代品，他們還是沒有把握，怕出問題。
和之前沒有明確診斷的開腹探查不同，這臺手術寫了明確的診斷。
在完全公開的場合，做一臺明確診斷的手術，如果術中出現問題擴大了切口去尋找原因，最后找到也就罷了，要是沒找到，對自己和醫院都是極掉面子的事兒。如果在擴大切口后，沒能控制住手術進程，病人最后死在了手術臺上，那就更麻煩了。
“能確定麥氏點壓痛非常明顯？”
“有，前天晚上腹部開始疼痛，昨天中午來的醫院，疼痛漸漸轉移到右下腹。”伊格納茨解釋道，“我檢查過，右下腹有壓痛，尤其麥氏的壓痛最為劇烈。”
可能腹痛只是一過性的，可能引起腹痛的原因會自行消除，可能術后腹痛就消失了，可能還可以求助于內科，可能腹痛真的是闌尾造成的.
越是有這種逃避式的幻想，他們就越不敢尋找另一個可能“不存在的”病因。所以經常互嗆的兩人在權衡利弊后決定出奇地一致，快速切掉“診斷明確”的闌尾，選擇關腹。
“當然！”
“問過，并沒有。”
“問過外傷史么？”
“也沒有。”
“暴飲暴食呢？比如在酒館，在路邊餐廳和朋友狂歡一夜。”
能問到這種程度已經好過了99的醫生，卡維相當滿意。
他特意等到了切掉闌尾后才出現，一來是肯定了他們切掉闌尾的做法，給一臺階下，二來也是因為有能發現病因的底氣。
向外界真正傳達這份認識顯然比直接完成手術要難得多，你永遠不知道有多少沒有任何醫療知識的人會站在道德高地進行肆無忌憚的道德輸出。與其越弄越糟，還不如草草結束，等術后再做總結，走一步看一步。
在現有切口下探查？就這不足10cm的切口？
伊格納茨免不了看了眼一助位置的塞迪約，得到的回答只有搖頭。當他想讓原本從二助換到三助的杰克下臺，自己讓出主刀位置的時候，卡維忽然說道：“別啊，我又沒說我要上臺。”
卡維當然知道他們的心思，也知道他們這么做并不全為了自己。
卡維走下了臺階，把衣服交給了迎上前的護士，換來了干凈的皮裙和口罩，然后走向洗手池：“你們有沒有仔細探查過腹腔？我意思是在現有切口下進行探查。”
“說說病人的情況吧。”卡維穿著新的黑色大衣，緩緩走下臺階，“有轉移性右下腹痛么？”
“啊？你不上臺你洗手干嘛？”
“腹瀉呢？”
卡維點點頭，對遠處的護士招招手，同時脫掉了大衣，邊走邊問道：“有嘔吐么？”
“也問過了，沒有。”
這是醫療教育和時代背景所決定的，想要手術數據，想要維持自己的名聲，想要病人存活得久一些，就得舍掉求知欲。
“沒有。”
“我就看看。”
卡維指著手術臺上的病人，別看著我，看病人，看切口，看里面的腸子，以及維系腸子的網膜：“看看沖洗腹腔的時候有沒有出血？看看網膜有沒有水腫？”
關腹之前的沖洗是常規操作，主要為了去掉留在腹腔內的血塊，也為了排除藏在暗處的出血點。卡維的沖洗沒有規定量，唯一標準是抽吸出來的沖洗液不能是血性的，也就是只要肉眼看到紅色，哪怕是極淡的紅色，也得再來一遍。
這在干凈水資源極其匱乏的19世紀相當奢侈，每一盆清水都經過沉淀、過濾、燒煮、冷卻，都是人力付出，他們自然是能省就省。
“看看抽吸瓶。”卡維用腳尖指向他們身后的瓶子，“有沒有血？”
塞迪約點頭道：“有。”
伊格納茨還想辯解一下：“是很淡的紅色.”
“擴大切口吧。”卡維將搓滿肥皂的雙手，又用小毛刷來回刷了一遍，“趕緊的啊，別看我，我說了我不上臺。”
伊格納茨接過卡蓮早已遞來的手術刀，沿著麥氏點切口上端繼續向上腹部延長切口：“由于闌尾腫脹并不明顯，沖洗液泛紅考慮有活動性出血，懷疑還有其他病變的可能，現在進行切口延長。”
趁著他們延長切口的間隙，卡維邊洗手邊向觀眾解釋道：“病人的闌尾炎是肯定的，只是并非急性，而是慢性。這種慢性炎癥經典闌尾炎的癥狀成功誤導了我們，事實上病人的情況和術前診斷完全不同。”
話音剛落，也就是擴開切口的一剎那，臺上四人都倒吸了口涼氣。
殘留在腹腔內的液體已經被染紅，在稍稍遠離回盲部的地方發現有大網膜黏連，而且有明顯淤血水腫。
“這是什么情況？”
“大網膜扭轉，可能伴有大網膜發育不良。”卡維洗掉了手上的肥皂沫，解釋道，“算是比較罕見的情況，但因為癥狀和闌尾炎極其相似，我記得很清楚。那還是在很久以前的倫巴第.”
解釋自然還是原來那套。
他和他的父親解剖了一位手術成功但術后腹痛加劇致死的病人，最后發現是大網膜扭轉、梗阻、壞死導致的腹膜炎，術前診斷的發炎闌尾并沒有出現明顯的異常。
“這種情況很少見，但如果真的出現了，就需要高度懷疑大網膜出了問題。”卡維解釋了一通，把手撈出水面，擦干后戴上手套，然后插在皮裙前面的小口袋里，“伊格納茨老師，接下去怎么辦？”
“扭轉帶來了嚴重的血管堵塞，這片腫脹的大網膜都不能要了。”伊格納茨說道，“切掉大網膜就行。”
處理壞死大網膜要比處理腸管容易得多，仔細分離好因炎癥產生的黏連，然后阻斷血管，切掉壞死組織就行。
半個多小時后，手術結束。
卡維在旁看了半個多小時，沒有任何動手的意思。這成功吸引了不少人的注意，至少比切網膜的手術要有意思許多。
“我洗手是為下個病人。”卡維在手術結束后才給出解釋。
下個病人？
那個腹股溝疝？診斷不是很明確么，也有問題？
伊格納茨又雙看向了塞迪約，腦子里瘋狂滑過病人的各種情況，然后想從這位主宮醫院大主任的眼神里看到一些提示。可惜塞迪約知道的不比他多，只是在那兒微微搖頭。
“我之前去過準備病房，做了檢查。”卡維讓杰克做最后的縫合工作，把兩位主任叫下了臺，“聊聊吧。”
伊格納茨一改常態，馬上匯報起了病史：“老年男性，63歲，主訴是腹痛3天，沒有排氣排便。問了病史，可那是個捷克人，而且還有很重的方言口音，就連家屬也只能聽個大概。問來問去就知道腹痛，以及腹股溝疝的病史超過了7年。”
“查體發現腹部膨隆，左側yin囊有巨大包塊。”塞迪約繼續說道，“測了直徑超過10cm，觸摸質感很硬，有明顯的壓痛，無法回納。”
“有體溫么？”
“沒有。”
“其他檢查呢？”
“左腹有壓痛，反跳痛不明顯，腹肌略有緊張。”伊格納茨解釋道，“當時明確的診斷是左側腹股溝嵌頓疝，可能有合并腸壞死導致的腹膜炎。”
卡維點點頭，從查體到診斷都沒問題，兩位主任已經有了現代體格檢查和診斷的能力。只不過缺點還是有的，沒那么明顯罷了。
“早上查房檢查過么？”
“檢查過。”伊格納茨答道，“還是老樣子。”
卡維的提問開始變得刁鉆，甚至和19世紀外科沒有多大關系：“有沒有提醒過，不要吃東西？”
“特地提醒過，術前不允許吃東西。”
“喝水呢？”
“當然是一起說的。”
“但他還是喝了水，還挺多。”卡維一副“你們不知道吧”的表情，警告道，“光靠勸說、囑咐是沒用的，得有人時常提醒，然后一直看著他和他的家屬。”
道理兩位主任都懂，問題在于喝水影響的是麻醉，是手術本身，并不是診斷。一個腹股溝疝病人不可能因為喝了幾瓶水，疝氣就消失了。
“這和診斷有什么關系？”伊格納茨不明白。
“當然有關系。”卡維回頭看了眼杰克的縫合，指導了兩句，又說道，“因為腹痛變得更明顯了。”
塞迪約也沒聽明白：“食物包括水進入消化道，自然會有腸道蠕動，也就會帶動嵌頓疝，有疼痛很正常啊。”
“但位置變了。”
卡維說到了關鍵：“疼痛位置從左下腹壓痛變成了左側腹壓痛，有進一步蔓延的趨勢。當然還有反跳痛，腹肌也很緊張。”
現代醫院是不會把這種急診腹痛的病人留過夜，白天送來，最遲當晚就能完成手術。這樣的效率對現今的維也納來說不現實，能在今天動手術就已經很不錯了。錯就錯在沒有動態性地反復觀察病情，遺漏了癥狀變化。
前一位手術剛結束，稍作清洗后，第二位就被送上了手術臺。
這次換成了卡維宣講病人的病史：“托馬斯卡托納諾瓦克先生，捷克人，曾經是名家喻戶曉的鐵匠。常年累月的勞作讓他患上了難以自行痊愈的腹股溝疝，最后引發腸管嵌頓。
但就像剛才那臺慢性闌尾炎手術，最后引起腹痛的卻是大網膜扭轉，這位老鐵匠的病因也是撲朔迷離。為何隱忍了足足七年的疝氣出現了嚴重疼痛，為何疼痛開始向全腹蔓延，醫學上沒有絕對的診斷，接下來的手術將揭開它的面紗。”
再次回到維也納，卡維面對大場面越發嫻熟，甚至還學會了如何吊觀眾的胃口，引來了不少掌聲。
因為他的提前出場，口口相傳后，這臺入座率本來不到半數的腹股溝疝陸陸續續進了不少人，現在幾近滿座。
伊格納茨看著人流不斷涌入，給自己換了副干凈手套，再幫忙把剛用過的器械清洗了一遍，對卡維說道：“總算活過來了，要是你再熬上一段時間，手術劇場都得被你熬破產。”
“我也沒歇著。”
見卡維輕描淡寫地帶過了和拉斯洛的談話內容，伊格納茨也沒想多問，于是換了個話題：“聽說你在蘇黎世救了個年輕人？”
“救了個年輕人？”卡維遲疑片刻，意識到他問得是蓋澤，“哦，那個癡迷繪畫的輕浮小子。”
小子？
還說別人是小子？
伊格納茨在意的還是手術：“我聽塞迪約說了，很漂亮的植皮術。這玩意兒你在維也納可沒怎么做過，既然回來了，你可得教我！解剖室就放著兩具男尸，挺新鮮的，要不”
“改天吧，晚上我還有個飯局。”卡維算著時間，“下星期怎么樣？這兩天阿爾方斯也該到了，到了之后做的手術可比植皮好看得多。”