361.瑞士小金庫
357因為一些不可描述的內容被判解禁不過，正好是雙休只能明天讓編輯來弄防止斷更超過七天后不再給全勤，先丟一章，接下去爭取一周內改完。等我媽我岳父都出院了就恢復正常更新，中年人就是事情多，見諒（四）二十碳五烯酸及二十二碳六烯酸 國際脂肪酸和脂質研究協會建議健康人每天攝入500mgEPA及DHA［89］。此劑量的37倍定義為高劑量。α亞麻酸是一種必需的ω3不飽和脂肪酸，具有潛在的腦保護、腦動脈血管擴張和神經可塑性方面的多效性作用。
目前暫無神經外科重癥患者腸內營養添加EPA、DHA對預后影響的相關臨床試驗，在ARDS、急性肺損傷患者中，有8項研究納入薈萃分析，結果未顯示任何益處，僅提示干預后PO2/FiO2有增加的趨勢（RR22.59，95CI：0.8846.05，P0.06），但PO2/FiO2受呼吸機設置、液體狀態、身體位置等影響，本身數值變化快速，并不是良好的結局指標。在免疫調節營養素的大型RCTMetaPlus［98］的事后研究中發現，富含GLN、魚油和抗氧化劑富集的高蛋白與等熱量的高蛋白相比，早期的（EPADHA）/長鏈脂肪酸血漿水平比值的增高反而對危重患者造成危害。因此高劑量富含ω3UFA的營養不應常規添加使用。
在進行腸外營養治療時，應避免使用僅基于富含18碳ω6FA的豆油的靜脈脂肪乳劑。目前已具有多種新的脂肪乳劑，以各種組合加入了橄欖油、魚油和椰子油。薈萃研究表明，富含魚油或橄欖油的脂肪乳劑具有優勢［99］。前瞻性隨機研究顯示，與其他脂質乳劑相比，魚油組的發病率更低［100］。GrauCarmona等［101］在一項多中心前瞻性隨機雙盲研究中發現，與單獨使用長鏈脂肪酸（longchainfattyacids，LCT）/MCT的乳劑相比，使用含有LCT（如大豆油）、MCT和魚油的脂質乳劑可顯著降低感染率，加入MCT及有助于LCT消化吸收的特殊營養素如牛磺酸、左旋肉堿的配方更易于消化吸收，許多前瞻性研究將這些新的脂質乳劑相互比較，并與豆油基脂質乳劑進行比較，結果顯示使用新脂肪乳劑的患者住院時間縮短，也有助于降低感染率［102，103］。敗血癥患者使用富含魚油的脂肪乳劑后有助于縮短ICU住院時間和機械通氣時間［104］。
推薦建議34：神經外科重癥患者腸內營養不建議常規添加EPA/DHA或采用高劑量富含ω3脂酸的腸內配方制劑。
推薦建議35：神經外科重癥患者進行腸外營養治療時可選用富含EPADHA的脂肪乳劑。
六、神經外科重癥患者特殊情況下的營養治療（一）休克狀態 神經外科重癥患者休克狀態何時開始腸內營養存在爭議。在血流動力學非常不穩定的患者中，腸內營養不太可能有助于改善不穩定，甚至可能會進一步損害已經受損的內臟灌注，對259例血流動力學不穩定患者的回顧性臨床觀察研究發現，早期接受腸內營養者，3例出現了腸道缺血和腸穿孔［105］。因此在休克未控制的情況下，建議暫緩啟動腸內營養。持續性乳酸酸中毒可能有助于識別未控制的休克狀態。
在血流動力學初步穩定后，可以考慮開始小劑量腸內營養，而不必等到血管升壓藥物全部停藥。在一項大型觀察性研究中，與晚期腸內營養（48h）相比，液體復蘇后仍在接受至少一種血管升壓藥治療的血流動力學“相對穩定”的患者，早期啟動腸內營養（≤48h）可降低患者病死率。而另一項近期的回顧性研究則顯示，以去甲腎上腺素的用量是否增加超過50為指標，發現腸內營養不影響血動力學穩定。這些結果表明，在休克初步控制后，如果使用血管升壓藥劑量穩定或減少劑量下，可啟動小劑量腸內營養［106］。
推薦建議36：如果休克未得到控制，血流動力學和組織灌注目標未達到，建議推遲腸內營養，但在血流動力學初步穩定后（血管活性藥物穩定或減量），應立即開始低劑量腸內營養。
（二）應激性潰瘍和上消化道出血 機體在嚴重應激狀態下發生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴重者可導致消化道出血，甚至穿孔。最新的多中心回顧性調查顯示中國神經外科重癥患者消化道出血的發生率為12.6。一項比較雷尼替丁和硫糖鋁的RCT報告，腸內營養是防止胃腸道出血的獨立保護因子［107］。一項薈萃分析建議使用腸內營養預防應激性潰瘍和胃腸道出血［108］。
上消化道出血患者禁止進食/腸內營養的主要理由是擔心再次出血，所以對于再出血的高危患者，會在出血后延遲腸內營養。ESICM指南建議在出血停止后2448h內開始腸內營養［109］。若血性胃內容物100ml/d，應慎用鼻胃管喂養，可考慮行胃腸減壓聯合鼻空腸管喂養［109］，若仍然不能耐受，則考慮補充性腸外營養治療。
推薦建議37：腸內營養是預防應激性潰瘍和上消化道出血的保護因素，對應激性潰瘍患者建議早期使用腸內營養。對上消化道出血患者，建議出血停止后2448h可進行腸內營養。
（三）亞低溫治療 亞低溫條件下，人體代謝率低，胃腸動力弱，腸內營養能否耐受，是否并發嘔吐、誤吸等并發癥是需要解決的問題。英國研究者Williams和Nolan［111］研究心跳驟停后進行低溫治療的患者發現，在低溫期，腸內營養耐受率為處方劑量的72；復溫期，腸內營養耐受率為處方劑量的95；正常體溫期，腸內營養耐受率為100。惡心、嘔吐等并發癥的好發時間在低溫治療開始后的2448h。因此，亞低溫治療期間給予相應常溫時劑量的75，或者采用幽門后喂養的方式，可以增加患者的耐受性，降低惡心、嘔吐、誤吸的風險。
推薦建議38：亞低溫治療時可進行低劑量（75）腸內營養喂養，復溫后逐漸增加劑量。亞低溫治療期間應更積極地采用改善胃腸道耐受性的方案。
（四）俯臥位通氣 俯臥位通氣患者的能量需求較普通機械通氣患者高3050，而由于體位的原因，患者的腹內壓增加，胃蠕動能力下降，導致82的患者在俯臥位腸內營養時存在耐受性問題，每日喂養量反而較仰臥位患者更低，使俯臥位患者發生營養不良風險高達70［112］。有研究表明，在俯臥位接受機械通氣的嚴重低氧血癥危重患者中，腸內營養是可行的、安全的，并且與胃腸道并發癥的風險增加無關［113］。因此不建議單純因俯臥位通氣而停止腸內營養治療。
俯臥位時改善喂養耐受性的措施：
1.在俯臥位通氣實施前建議提前1h停止腸內營養，并回抽檢查GRV，防止翻身及俯臥位通氣過程中發生反流誤吸。
2.俯臥位通氣開始前后均需測量人工氣道氣囊壓力，維持氣囊壓力2.94kPa。
3.在俯臥位通氣體位擺放時注意避免壓迫患者腹部，且保持床頭抬高，以降低腹內壓，避免增加胃排空障礙。
4.使用促胃動力藥有助于減少腸內營養不耐受情況的發生，增加腸內營養的用量。
5.有條件的醫療機構可以超聲監測胃竇運動指數來指導俯臥位通氣患者腸內營養的實施。
推薦建議39：不建議單純因俯臥位通氣而停止腸內營養治療，注意采取改善喂養耐受性的措施。
（五）機械通氣 機械通氣是引起醫源性喂養不足的原因之一。神經外科重癥患者自主呼吸障礙會延長機械通氣時間，可導致營養不良高風險，產生不良臨床結局。神經外科重癥患者下丘腦、腦干等神經功能受損，容易出現胃排空障礙，格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分越低，機械通氣支持對患者的能量需求及胃腸功能影響越大。
使用機械通氣的神經外科重癥患者早期常同時存在血流動力學不穩定，此階段腸內營養的使用應參考休克狀態時腸內營養的建議。復蘇后只要胃腸道解剖完整并具有一定的功能（特別是運動功能/吸收功能），應盡早開始腸內營養，腸鳴音恢復不是腸內營養的必要條件。研究表明，早期（2448h內）開始腸內營養的患者可以減少機械通氣時間，早期低熱量喂養（30°有助于減少機械通氣患者口腔分泌物、反流和誤吸而不增加壓瘡的發生風險［116］。
推薦建議40：神經外科重癥患者單純機械通氣狀態不建議延遲啟動腸內營養。
（六）鎮靜鎮痛 鎮靜鎮痛患者能量需求減少，鎮靜鎮痛會延遲胃排空，無論是否同時使用神經肌肉阻滯劑，深度鎮靜患者喂養不耐受風險都有可能增加。阿片類鎮靜鎮痛藥物的使用可影響患者營養代謝，降低胃腸蠕動能力，引起胃潴留、便秘、胃食管反流、體質量減輕、營養不良等營養問題，會阻礙神經外科治療結果。
推薦建議41：神經外科重癥患者鎮靜鎮痛下可采用較低的熱量喂養。
七、神經外科重癥患者營養治療流程管理 多項臨床研究發現：應用喂養流程管理的干預組，較對照組腸內營養實施天數顯著增加、腸內營養的啟動時間也有所提前，且降低病死率、縮短住院時間，有效改良患者預后。建議在營養治療過程中采用喂養流程管理（圖1），并對喂養不耐受現象進行監測及處理（圖2）。
推薦建議42：在神經外科重癥患者營養治療過程中推薦應用流程管理。
八、神經外科重癥患者營養治療過程中的護理 護理是營養治療實踐中的重要部分，在神經外科重癥患者營養治療過程中建立由醫生、營養學專家、護士及藥劑師組成的多學科營養治療團隊，有助于監測營養治療患者的營養狀況，減少胃腸道不耐受，并降低住院時間和醫療費用。
1.操作要求：護理在腸內營養操作中，需要注意嚴格無菌操作流程，避免反復使用注射器、營養泵管等一次性物品以及保持良好的手衛生習慣有助于降低腸內營養液細菌污染的風險，從而降低細菌性腹瀉的發生。同時護理需要關注胃腸營養的“三度”即營養液的溫度、速度和濃度，建議使用專用的胃腸營養泵以提供穩定的輸注速度和適溫的營養液，減少胃腸道反應。
2.營養治療的監測與調整：在營養治療期間，經常需要根據患者的胃腸道情況調整喂養策略，建議護理每日常規進行腹圍的測量，監測并記錄大便的次數、性狀及數量，每日開始腸內營養前抽吸胃內容物，了解胃殘余情況并反饋醫生，與醫生共同制定腸內營養的策略。在出現胃腸道不耐受情況時，需要增加監測的頻次，根據患者情況的變化及時調整胃腸營養。
3.體位：在無禁忌證情況下，腸內營養時應保持床頭抬高30°45°，注意避免壓瘡，可減少誤吸導致的吸入性肺炎。
4.管路：持續輸注營養液每4小時或每次中斷輸注或給藥前后用2040ml溫水沖管。營養輸注管路應每天更換一次。應用經皮造瘺管進行腸內營養，需要每天應用溫肥皂水或清水清理造口，同時防止管道堵塞和脫落。
推薦建議43：推薦護理作為神經外科重癥患者營養治療團隊的重要組成部分。