286.術中術
結腸帶是腸壁縱行肌肉增厚形成的三條索帶狀結構，沿著大腸縱軸平行排列，最后匯集在闌尾根部，是闌尾手術中識別大小腸和闌尾的重要標志。
如果結腸是個塑料袋，那結腸帶就是快遞送貨時在外面纏緊的膠帶。去掉結腸帶就等于把緊縛的膠帶剪開，把塑料袋撐大，變相增加它的容積和順應性。
有了“去結腸帶”和“回結腸代膀胱”的理論支持，剩下的就是實踐操作部分。
卡維的手里的去結腸帶過程乏味，需要的是純粹的基礎功，需要在保證不誤傷結腸漿膜的情況下完成。莫西埃和赫曼手里的殘端縫合和回結腸吻合則更需要一些技巧，在外人眼里又是一個重要知識點。
這種操作看似容易，就像做裁縫一樣，把裁剪下的袖子改短然后重新縫在衣服上，真到上手才會遇到各種困難。
“首先就是縫合方法。”卡維指著赫曼和莫西埃手里的兩處殘端，說道，“結腸口徑大，回腸口徑小，直接做端端吻合肯定有困難。所以我們另辟蹊徑，封住原先結腸上的口子，然后重新造一個合適回腸的吻合口。”
此時兩人已經開始處理橫結腸留下的殘端。
赫曼本來基本功就很扎實，加上這些天的努力，在縫合腸管上有了不少心得。今天他主要處理結腸殘端，用可吸收腸線做間斷縫合。
要點就是不要縫入脂防，縫合線收緊后，之前的縫合線需要被包埋其中，達倒漿膜對漿膜的效果1。
馬西莫夫處理的則是結腸旁的新切口，與剛截斷后的回腸殘端相連，也就是（回腸）端（結腸）側吻合。
端一側吻合法接近自然解剖生理，操作安全簡便，是在現代早已成熟的大小腸吻合方法。但在19世紀，這種手法卻是絕對的新鮮貨。
“好奇特的吻合方法，封掉原先稍大的切口，再在側邊做一個直徑相當的口。”
“我更在意的是縫合手法，像這樣大范圍的縫合勢必會遇到一些難以控制的感染和疏漏。這讓我想起了不少難忘的回憶，那些手術后出現腸瘺的病人，實在是對不起他們”
“回腸的血供確實是個問題。”
莫西埃簡單計算了切口距離，在不影響赫曼做縫合的前提下，鉗夾結腸帶2：“在牽拉、鉗夾和縫合時都需要注意腸管顏色。如果顏色暗澹不佳就在提示血供不足，這時候就應該果斷這段小腸切掉，直至保留下有活力的殘端。”
卡維點點頭：“但切除只是沒辦法的辦法，如果可以的話還是應該做到一步到位。”
莫西埃用一把組織鉗橫向夾住結腸前帶，并帶入小部分腸壁3。
然后將回腸末端和橫結腸前帶的兩把組織鉗平行放置，用更為堅韌的絲線做漿膜層之間的褥式縫合，使回腸末端固定于橫結腸上。縫合后的兩側角處的絲線暫時不剪斷，作為牽引線保留4。
“莫西埃老師，我這里縫合完畢了。”
莫西埃看了眼赫曼做的殘端閉合口，滿意地從護士手里接過手術刀，說道：“去拿兩把組織拉鉤來，接下去配合我一起做吻合。”
“好。”
“我們切除之前與前側結腸帶一起鉗夾住的部分腸壁，在結腸上造出開口5。”莫西埃用刀子切開腸壁，然后松開兩把組織鉗，只用更柔和的腸鉗固定兩側腸管，“切除部分的長度不太夠，我們再擴大一下切口”
剛才吻合的只是回腸后壁，接下去要從后壁正中開始鎖邊縫合黏膜層。而剛才保留下的兩側角處縫合線，正好可以繼續做內翻縫合，確保黏膜內翻。6
等黏膜層縫合關閉后，再用絲線做一排前壁的褥式縫合，即完成全部吻合工作。
“整個縫合聽上去復雜，但只要知道原理其實不難掌握，剩下的就是練習。”
莫西埃也是有感而發，因為五天前他也沒做過腸道縫合：“只需要記住先做后壁的褥式縫合，保留絲線然后做黏膜層的內翻縫合，然后再是前壁的褥式縫合。如果發現兩側角部吻合不夠牢固，可以和赫曼現在一樣多加縫幾針。”7
“做好了？”
卡維一邊松解手里的結腸帶，一邊還在關心另一邊的進度：“吻合口通過性如何？”
“剛才試過了，能過一根手指。”
卡維簡單檢查了一遍：“行，用紗布蓋好來幫我吧。”8
對于回結腸的殘端吻合，除了這種（回腸）端（結腸）側吻合，也有端端吻合、（結腸）端（回腸）側吻合和側側吻合9。
方法確實很多，但現在手術來到了最重要的部分，卡維沒功夫去講解其他方法。
“從剛才我就在去除右半結腸的結腸帶，大家可以看到，最下端的回盲部，結腸袋已經消失。”卡維挑開漿膜，很快就找到了埃德姆的闌尾，“你們兩位繼續做闌尾切除，我繼續切我的結腸帶。”
“好。”
對臺上眾多的醫生而言，整臺手術都做得“云里霧里”，他們根本抓不住重點。有很多步驟只能做到聽清而不是聽懂，手術畫面就更難捕捉了。
不過他們來這兒更多還是學的思路，只是親眼見證這臺手術完成就足以值回票價。
也許誰都想不到，這臺早已超出他們能力范圍的手術里會藏著一臺讓人親切的闌尾切除。
其實縱觀整個歐洲和美洲大陸，能做好闌尾切除的醫生也是少數中的少數。
在卡維出現之前，保守的奧地利外科并不擅長這類手術。但自從卡維和尹格納茨共同做過一例闌尾蛔蟲癥后，闌尾炎癥的說法似乎在醫學界逐漸占據了主導地位，維也納的闌尾切除手術數量也在這大半年里不斷上升。
雖說成功率并不高，術后會出現各種問題，有些病人不得不死在病床上。
但比起硬抗幾天造成闌尾膿腫破潰，最后形成腹膜炎死在家里，冒險做手術或許會給自己帶來奇跡，同事也會給醫學發展帶來更積極的作用。
而正是這一次次嘗試和失敗，給維也納許多醫生積累了第一波腹腔手術的經驗。
所以在聽到莫西埃要做闌尾切除的時候，許多已經嘗試過甚至對手術已經有相當經驗的醫生們都來了興致。畢竟觀看手術本身并不只有學習，還有互相比較之后己方更勝一籌的自豪感。
他們都想看看這位從未真正涉獵過腹腔消化道手術的醫生會如何處理闌尾。
赫曼用濕紗布隔開已經去掉結腸帶的回盲部，莫西埃則用止血鉗將闌尾系膜切斷，對血管予以仔細結扎10：“在做血管結扎時，簡單結扎不足以止住出血，同時結扎帶來的高張力也會引起系膜內出血”臺上很快就有幾位醫生點頭贊同：“確實有這種情況發生。”
“要如何避免？多做幾道結扎么？”
“不。”
莫西埃從器械護士擺放好的針線中取出一根，說道：“直接在鉗夾位置做褥式縫合，徹底封鎖血流。”
闌尾切除的操作要比之前的手術步驟簡單許多，莫西埃和赫曼的配合也要比剛才默契了些。一人在做縫扎，另一人就已經做起了下一步準備工作，用直角鉗夾住闌尾末端。11
“我們在直角鉗近端結扎闌尾。”12
莫西埃把這處讓給了赫曼，自己在闌尾基底部盲腸壁上做荷包縫合：“做外側的荷包縫合時，一定要避開闌尾系膜血管，防止破壞血供。”13
闌尾切除術的操作沒有太大難度，比起剛才的回結腸吻合要輕松許多，這可能也是兩人訓練最多最有自信的手術了。
從接手到完成分離、結扎和預設荷包縫合，他們只用了15分鐘的時間。接下去要做的，就是在結扎線和基底部直角鉗之間的切割了。
赫曼牽拉直角鉗和盲腸，露出切割空間。14
“金屬盤。”莫西埃快速切下闌尾，連同直角鉗一并丟了進去，然后換了把止血鉗，“我們用鉗子將切割后留下的闌尾殘端塞進盲腸壁中，然后將周圍預做的荷包縫合線收緊，打結，將殘端封死在里面。”15
赫曼從他手里接過已經到終點的縫合線，負責打結。
這時一旁的瓦特曼對他們的處理有些疑問：“既然是儲尿囊，那下端就要與尿道連接。”
“對，在做好輸尿管吻合后，我還需要做結腸與尿道的吻合。”
“難道還要重新做開口么？為什么不選擇闌尾切口呢？”
“不虧是瓦特曼院長。”卡維眼前一亮，笑著稱贊道，“理論上來說，確實可以用闌尾切除后留下的破口與尿道連接。這樣可以減少右半結腸的損傷，術后風險也會低一些。”
瓦特曼嘆了口氣：“所以，你不這么做是有理由的。”
“當然。”
此時的卡維已經去掉了三條結腸帶，原本還和裝著大蒜的網格長袋類似的右半結腸，現在已經徹底成了圓鼓鼓的空囊。
他逆時針旋轉已經離斷兩頭的右半結腸回腸，將它移向盆腔：“我已經盡量松解了周圍的結腸系膜，但儲尿囊的位置只能到這兒，闌尾切口離尿道口還是有一大段距離。”
“原來如此”瓦特曼練練點頭，“還是為了右半結腸的血供吧。”
“對，每個人的腸系膜構造不同，血供分支的位置不同，松解的范圍也就不同。過分松解結腸系膜并不明智，只能再做一個新口子。”
卡維在說話間又和莫西埃換了位置，由莫西埃騰出手先做右半結腸斷端的縫合，而卡維則負責后半段手術中最難的部分：回腸輸尿管吻合。
“我保留了下半部分的大量網狀組織，現在經過‘去結腸帶’已經讓右半結腸有了足夠的容積，儲尿囊已經有了形狀。”卡維回頭對達米爾岡招招手，“在封口之前需要做好清洗工作。”
清洗分三波進行，分別為亞甲藍、石炭酸和酒精搭配生理鹽水使用，每次需要在離斷后的右半結腸內留存510分鐘。
只有徹底的清洗才能保證囊腔內的清潔。
“在他們做清洗的時候，我需要繼續處理輸尿管，也就是之前說過的抗反流機制。”卡維說道，“輸尿管和腸管的吻合方式直接決定了尿液反流的程度，也間接影響到手術后出現尿路結石、尿路狹窄和梗阻的幾率。”
現代常用的輸尿管腸管吻合方式有三種，黏膜下隧道、黏膜溝和腸套疊瓣。
瓣在現代應用最多，因為抗反流功能足夠可靠，同時這種方法也是重建回盲瓣的標準手法。具體過程就是將輸尿管插入腸管，外翻做出向內套疊狀，然后邊緣與腸管黏膜做縫合。16
但就像卡維之前所說，想要做出瓣非常花費時間。
單個回盲瓣的重建就已經要差不多20分鐘時間，他現在面對的是更細更柔嫩的輸尿管，還是兩根。顯然瓣不適合埃德姆，或者說不適合這個手藝不夠精細，外科支持系統很不完善的時代。
卡維最后還是選擇了最簡單的黏膜溝法。
“先用止血鉗在回腸壁上做截孔。”
卡維用鉗子前端頂住管壁，用剪刀切出小口，然后鉗子戳開，將輸尿管小心翼翼地穿過孔隙，進入腸腔：“我們在截孔周圍的回腸黏膜上做一個t字形切口，注意切口不要太深也不要太長，3c行。”
黏膜在切口的幫助下稍稍分離，然后被腸線縫合在輸尿管兩側做好固定。17
“非常棒的設計！
！”瓦特曼雖沒做過這種吻合，但憑著手術經驗也大致能猜到如此吻合的效果，“近乎水平角度進入腸管，這樣即使內部壓力再高，也很難把尿液重新擠入輸尿管，何況大容積結腸原本給的壓力就不大，還有回盲瓣做第一波抗反流。”
“確實精彩！除了設計外，他還用了輸尿管的支架管。”馬西莫夫指著兩根細長的金屬管道說道，“我記得之前就用過？”
“對，用過，效果還不錯。”
“不用的話輸尿管就會發生黏連吧？”
“對，一旦黏連狹窄，直接影響排尿，會非常危險。”卡維輕輕把兩根管子送了進去，“誰讓輸尿管那么細呢。”
“還真是每一步都不能踏錯，環環相扣......”
卡維的吻合雖然步驟不多，但因為輸尿管本身太過纖細，操作起來費時費力，花了他不少時間。
結果半小時的右半結腸清洗結束后，他也才剛做完吻合而已。
“手術終于來到了最后一步。”卡維聽著阿莫爾匯報的生命體征，心里那塊大石總算落下了，“給我持針器，就剩最后的合攏工作了。”