280.把膀胱切精彩
手術過程是這本書的核心，尤其是和病人息息相關的內容我都得寫上去，最多做些簡化，沒可能省掉。
多圖警告，無感的可以略過 想要把手術做得好，不僅需要醫生有扎實的手術功底，還要做到充分的術前評估和準備工作。
現代這些工作的核心是醫生的術前檢查，病人要做的就是花錢配合。強大的醫院管理系統會幫病人安排好一切，只要病人聽話，醫生認真負責，大多數手術的危險性已經非常低了。
但在19世紀，醫生能力有限，唯一能做的就是幫助病人管理好身體，為手術成功創造條件。
在過去的一周時間里，埃德姆一直都在配合準備工作。包括禁煙和限酒，以及在術前兩天陸續留取一些自體血液做備用。當然最重要的還是腸道準備，畢竟尿流改道需要很長一段腸管，清潔腸道對手術的幫助極大。
這是現代醫學理論和實踐經驗帶來的好處，能讓卡維輕易做好其他醫生做不好的手術。
但想要把手術做得足夠精彩，就需要考慮各種細節層面的東西了。
根治性膀胱切除術本身并不需要太大的切口，一般做到肚臍就行。要是連帶做尿道改流，尤其是用這次的腸道替代改流，那就需要擴大切口范圍。
考慮到手術時間、腹腔內容物，病人略顯肥胖的身體以及助手所要承擔的一系列任務，持續拉鉤這樣無腦的工作交給二三助去處理實在是對人力的巨大浪費。
其實從幾個月前卡維就已經給拉斯洛器械廠送去了一份設計圖，里面就有好幾種腹腔手術牽開器草圖。
只不過當時軍用訂單更重要，卡維要做的腹腔手術也很少，基本集中在只需要簡單拉鉤的剖宮產、闌尾和疝氣。再加上他也全身心撲在軍醫創傷手術上，也就沒去催。
就算前幾天卡維找他們趕工膀胱鏡的時候，也沒想過要急著做牽開器。
但隨著埃德姆的要求升級，手術術式經過變動，時間可能要延長到45小時，牽開器就變得非常重要了。1
“撤拉鉤，上牽開器。”2
卡維讓護士從干凈的手術器械包中拿出了膀胱牽開器，讓赫曼和達米爾岡都騰出了雙手參與手術，同時也不忘介紹道：
“如果諸位想要走精細化手術道路，可以嘗試使用我開發的自動拉鉤，它們能節省人力的不足。型號方面有好幾種，平均一個售價在50100克朗左右。”
直觀的手術操作就是最好的演示3，比起之前說起的膀胱鏡和導尿管，牽開器這種省去大量人力開支的東西更容易讓人接受。
而且卡維讓工廠準備的不只是腹腔牽開器，還有更小更適合頜面和眼部手術的鉗狀牽開器。4
“眼瞼手術也有？”
“有，具體可以去器械廠詢問，他們還支持三天無理由退貨。但如果諸位想要......呵呵，我覺得諸位應該不會為了這點小錢去做那些有違紳士體面的行為，畢竟菲利克斯先生已經為我提交了這方面的專利申請。”
卡維定住牽開器拉鉤之間的距離，把話題拉回到了手術上：“剛才我和莫西埃老師已經大致清掃了腹膜后淋巴，只止血不處理那些淋巴管5。接下去要正式游離膀胱......”
擴大切口、維持良好術野、做好淋巴清掃以及對病灶的充分游離，這些都是把手術做精彩的重要組成部分。
不過對于根治性膀胱切除術，想要達到“精彩”的標準，要做的可能比其他腫瘤切除術更多，更困難。
因為病變位置的特殊性，膀胱緊挨著許多男性的重要器官組織。在這例手術被創造后的相當一段時間里，男性病人術后都或多或少地出現了幾乎無法改善的bo起功能障礙。6
而埃德姆來自浪漫的法蘭西，和保守的英國和奧地利不同，即使六十多歲高齡也依然對那方面有著非常高的要求。
如果沒有考慮到這點，原本該救命的手術就會輕易扼殺掉他剩余的生活，手術精彩也就不復存在了，說不定還會被病人冠以“掐滅生活希望”的罵名。
這也是卡維推遲手術的重要原因之一。
“諸位之前一定想過我為什么要更改手術日期，報紙媒體把這件事兒宣傳得天花亂墜，但其實原因很簡單......”卡維仔細分離著膀胱和腹膜之間的結構，“那就是我當時的能力還無法達到埃德姆先生對手術的預期。”
明眼人都看得出來，卡維完全有能力直接做好膀胱切除，也完全有能力讓病人同意原先的手術方案。
之所以推遲了那么多天，無非就是因為埃德姆的身份。他的身份決定了在手術選擇上必須得讓他滿意，這樣才有機會和法國人搞好關系。
雖然臺上絕大多數奧地利人仍陷在七年前的戰爭之中，覺得法國是敵人，并且也都覺得躺在手術臺上的法國老對“健康”太過貪心。但現在奧地利在普奧戰爭上吃了虧，本著法奧友好靠普魯士的原則也該拉攏法國。
這臺手術讓卡維承受著重壓，但對于觀眾而言，更重要的還是卡維到底練習了什么東西。
“診斷是腫瘤，能活命就已經不錯了，不知埃德姆先生還有什么要求？”
“在說這些之前，我還是想聊聊之前在戰場遇到的一位傷兵。”考慮到眾人對x功能知之甚少，卡維沒有直接說理論，而是編了個例子，“那位傷兵屁股中了一槍，子彈穿過皮膚、脂肪、肌肉和直腸，停在了膀胱下方，緊貼著前列腺。”
“這個傷兵和今天的手術有關？”
“有關。”卡維簡單略過了治療過程，很快說出了結果，“我們花了兩個多小時的時間幫他取出了子彈，縫合了直腸破裂口。手術成功，至少在我看來整體算得上滿意。但在術后，他卻遇到了一個相當麻煩的問題。”
“什么問題？”
卡維點點頭：“很不幸，埃德姆先生要的就是這個功能，否則他連一刻都活不下去。”
“不愧是法蘭西人......”
“這里是外科學院，不是霍夫堡皇宮，我們還是應該把目光放在手術上，而不是那些討人厭的政z話題。”
“對，穆薩醫生說得沒錯，還是聊聊那個傷兵吧。術后出現障礙，會不會在手術之前就已經這樣了？”
“顯然不是，他對霍因茨街非常熟悉。”
“可能是子彈的槍傷打壞了某些重要的東西？”
“子彈彈道到膀胱后側的直腸，并沒有傷到前方。”
“那就是手術本身的創傷影響到了他的功能。”
“我也覺得是手術，所以這幾天又重新復習了一遍盆腔的神經解剖，讓我發現一件有意思的事情。”卡維慢慢剝離著膀胱頂部的腹膜，在莫西埃略顯驚訝的目光下說道，“正常的bo起射j高c的過程，和膀胱、前列腺、精nang甚至尿道的存在都無關。”7
這句話的信息量巨大，以至于臺上觀眾們都難以置信地張開嘴說不出半句話來。
“那和什么有關？”
“陰j海綿體，確切來說是控制它的神經。”
一臺手術才剛開場沒多久，卡維就拋出了好幾個新觀點，每一個都是對現有醫學理論的更新改良和重大突破。而全場最驚訝的并非他們，而是站在卡維對面的莫西埃。
在過去的五天時間里，他幾乎和這位年輕人形影不離。兩個助手有時候還會回家休息，而他們則基本住在了醫院里，連休息都是住的同一個房間，就為了彼此之間能隨時交流手術上的細節。
莫西埃很茫然：他什么時候得出的這個理論了？
在前線？
還是在五天之前？
他有很多疑問，不過現在手術正在進行中，也不好突然去提問，只能跟著卡維繼續處理膀胱。
分離出膀胱上血管和包裹了臍動脈的臍韌帶，切斷后，兩人慢慢完成膀胱頂部的分離。然后將游離面順著膀胱表面向下移動，逐漸暴露出膀胱后陷凹并切開此處腹膜。8
“這兒就是膀胱和直腸之間的間隙。”卡維先后用手術刀和剪刀做好此處的分離9，“真正影響整個過程的是神經束，而不是某個器官。所以那位傷兵雖然只損傷了直腸，但還是因為子彈和手術刀的原因失去了bo起功能。”
“卡維醫生認為只要保留那些神經，就能防止出現bo起功能障礙？”
“對。”
“你有證據么？”
“沒有。”
“實驗呢？”
“也沒有。”
“這是不是過于武斷了？”
卡維回答得相當干脆，一股子你們信不信都無所謂的態度：“疑問大可以放在手術后自行驗證，按之前的約定，埃德姆先生會在維也納修養一個月無礙后才動身回國，你們有的是時間。”
這已經不是卡維第一次提出新觀點了，經過大半年的信息沖擊，眾人比莫西埃的接受度更高。
但這同時也引出了新的問題，既然bo起功能和神經有關，又該如何保護那些神經呢？
“首先我們要先知道神經在哪兒。”卡維說道，“支配bo起的神經來自盆腔神經叢，大量分布在腹膜后、直腸前外側和精nang腺后外側，形成一個失狀平面網絡10。”
說罷，他便輕輕壓著膀胱，露出了側邊解剖：
“在做側邊分離之前，我們先看看精nang11，精nang就是識別盆叢神經的重要解剖標志。在之前大量的練習中，我和莫西埃老師已經能熟練分辨出此處的神經血管。
神經的走形要更偏外側，只需要游離出血管分支，在靠近精nang側方做小范圍分離結扎，就能避開神經......”
莫西埃徹底懵了。
自己哪兒有和他一起分辨過神經血管，作為一助，他需要做的是在主刀分離組織時做好對抗，見到出血及時做好止血，需要結扎時拿捏好線頭，有時候也需要他來做縫合結扎。
他只是被動接受卡維給出的一個個任務，盡量做到最好。
這幾天算是學會了持針器做腹腔深部的縫合，也學會了用燒紅的鐵絲做點狀灼燒止血。至于組織該從哪兒分離這種主觀性的處理，壓根不參與，也沒法參與，因為只是跟上卡維的節奏就已經讓他筋疲力盡了。
“喂，我什么時候和你一起分離過血管神經？”莫西埃壓著聲音問道。
卡維笑了笑，沒做解釋，繼續做著側邊的分離工作：“......除去伴行的血管神經，我們還需要把膀胱兩側的精nang分離開。只要腫瘤的邊界沒有侵犯到它們，考慮埃德姆先生的精力，我們還是得盡量留下......”
忽然，他的手和嗓子同時停了下來，兩眼看著面前的莫西埃頓時沒了聲音。
臺上有些觀眾還沒注意到卡維的異樣，連連問著：“然后呢？留下什么？”
還是一起練習了許久的莫西埃更了解他現在的心情，把全身心都投入到手術中的卡維，現在最擔心的就是腫瘤生變。
謹慎如他，在練習中肯定會考慮各種各樣的變數，也會對這些變數提前做好處理計劃。但變數也分三六九等，其中最讓卡維難以接受的，就是腫瘤擴散。
莫西埃也跟著停下了手里的止血鉗，問道：“左側有黏連？”
卡維點點頭，摸著腫瘤外側的手又順著凸起向側邊摸了摸：“可能前列腺也有。”
莫西埃皺起了眉頭：“這......不會連帶著一起......”
“我之前和你說過的，這種情況怕是留不下了。”
卡維嘆了口氣，抽出了探查的右手，向臺上眾人說道：“隨著膀胱游離越來越多，我的探查范圍也跟著擴大。埃德姆先生的腫瘤并沒有向后生長，而是徹底偏向了它所在的左外側，已經累及到了精nang。之前定下的手術，怕得改一下切除范圍了。”