279.把膀胱切好
埃德姆是位年過六旬的老人，下腹贅肉不少，本身做切口牽拉就很麻煩，再加上場管也堆積在這里，想要探查仔細需要進一步擴大術野。
卡維抬腳踢了踢左手邊的桌腿：“把頭再往下放一點。”
“好。”
準備輸液瓶的達米爾岡騰出手，握住臺邊的手柄，將頭側床墊繼續下降了一段距離。下降的身體可以牽拉皮膚，同時也能讓臟器在重力的幫助下向頭部移動，解放下腹部緊密復雜的結構，給膀胱更多的空間。
卡維詳細解釋了選擇頭低足高體位的原因，然后話峰一轉，邊探查膀胱邊說道：“我聽說最近有人反應這張可移動手術臺會造成手臂功能損傷，然后質疑手術臺的改動，甚至覺得這種改動本身無關痛癢，弊大于利。”
這是有關他醫藥產品中的眾多流言之一。
臺上許多人開始小聲交談，很快就有一位外科醫生站了出來：“卡維醫生，確實是有這方面的情況，我做的兩例手術都遵循頭低足高降低出血量，但手術后都出現了手臂功能減退的癥狀。”
卡維聽著他的抱怨，微微點頭，似乎同意他的說法，但嘴上聊的卻是膀胱：“之前的膀胱鏡沒能看到腫瘤，我先行將手伸入膀胱的后方和側面，探查腫瘤位置......對了，剛才開口的是穆薩老師吧？”
“對，是我。”穆薩一本正經地坐在位子上，神情嚴峻，“老師不敢當，我最多只能算是你的同行罷了。”
卡維哪兒管這些，但凡比自己年紀輕的，剛開始他都稱呼老師：“老師為什么能肯定，病人出現手臂功能減退就一定是手術臺的問題？”
“這......之前做的手術從沒出現過這樣的問題。”穆薩說出了一個自認為難以辯駁的理由，“這不就證明是新型手術臺造成的么？因為手術與手術之間唯一的差別就是手術臺。”
穆薩就是之前被卡維擠掉外科學院手術報告會的倒霉醫生，同樣被擠掉的還有兩位，一位叫派舍爾，另一位叫謝爾蓋。他們先后收到了瓦特曼院長的勸退信，之后就再也沒拿到過報告會議的席位。
畢竟手術報告會的時間有限，有近一半是被卡維包下的。
別說是他們這些普通外科醫生，就連奧爾吉、馬西莫夫之類的主任級醫生也是及及可危。因為如果真的按照手術難度和完成度來評價的話，報告會就會成為卡維一個人的獨角戲。
交流也就成了教授。
不過他們對卡維并沒有什么敵意，技不如人罷了。他們能接受自己的平庸，不像希爾斯那么糾結，并且會時不時來看卡維的手術，希望增進自己的技藝。
現在謝爾蓋隨部隊出征，出現在手術劇場的是穆薩和派舍爾。
前者精通各部位截肢，成功率從原先的40已經升到了65以上。如何仔細地清創，如何選擇截取平面，如何結扎血管，如何做肌皮瓣的包埋，他都得心應手。
后者則把自己的前途堵在了血管瘤切除上，從簡單切除到血管縫合都是他現在的必修課。
在手術逐漸精細化的大背景下，兩種手術都需要完善各自的止血方式，靠減少出血降低死亡風險。卡維的體位變動手術臺正好能達到降低下半身出血量的目的，所以他們都從拉斯洛的器械廠定制了一臺。
止血效果確實不錯，至少給他們手忙腳亂的手術增添了一絲從容，但術后病人的抱怨卻接踵而至。
“我也有這樣的問題，病人術后最嚴重的時候會有麻痹和感覺障礙，有些人一個多月了，手臂仍然感到酸脹乏力。”派舍爾說道，“這無疑是手臂功能障礙。”
卡維點點頭：“還有其他人遇到過這種事兒么？”
臺上有不少人舉起手。
“看來還不少。”
作為產品推銷員，每張手術臺卡維都會有分成，現在收集了反饋，需要及時給出解釋。
但經過剛才的探查，他已經摸清了腫瘤位置，比起產品售后服務，肯定是手術更重要：“埃德姆先生的腫瘤位置靠近左側，恰好避開了膀胱鏡的檢查，要是能向右側彎曲1520°說不定就能看見了，可惜可惜.....”
在缺乏影像學檢查的當下，腹腔探查遠沒有結束，卡維之前將切口向上延長直至臍上4cm為的就是對腹腔進行充分的探查。
他除了需要明確腫瘤位置之外，還要靠探查來確定周圍臟器和淋巴沒有出現轉移，膀胱后方的髂血管也沒有發生黏連。甚至于他還需要向上摸一摸肝臟，明確肝臟表面沒有腫物，這才放心。
因為一旦發現有遠處轉移，手術本身就沒有太大意義了。1
“希望別有轉移......”卡維右手仍然在埃德姆的肚子里翻找著，話題重新回到了這張調節手術臺，“我沒想到諸位醫生會栽在一張手術臺上，你們就沒有考慮過別的問題？”
“別的問題？別的問題哪兒有那么高的重合度？”
“是啊，卡維醫生，不是我們要給你難堪，實在是被抱怨得心煩。”
卡維反復判斷著指腹傳回腦海里的觸覺，在確認一切正常后總算松了口氣：“腫瘤單一，對周圍組織沒有黏連，也沒有出現周圍轉移。”
他抽離了右手，讓赫曼和達米爾岡一起回到手術臺上，拉開腹壁切口兩側皮膚。然后將腸道和大網膜一起向上腹推送，并以紗布墊保護，顯露出盆腔器官。
“現在心臟會遇到些壓力，記得時刻做好生命體征的監測。”
“知道了。”
“給我手術刀，咱們先切斷膀胱的血供和輸尿管。”
卡維接過手術刀，讓沒能上手術臺的貝格特站在埃德姆頭邊，控制好燭臺的燈光：“諸位，手臂失去功能說明管控手臂的神經出現了損傷。好好想想手臂功能是由那些神經管控的，這些神經又都在哪里，而在手術中，是否有什么東西壓迫到了它們？”
這在現代是個極其簡單的問題，結合手術臺的構造，學過解剖的醫學生都能回答。
但在神經學幾乎沒有太大發展的19世紀，想要馬上想起損傷原因，并且找出問題關鍵所在就沒那么容易了。他們反而會對自己的手術細節胡思亂想，說不定還會將損傷歸類到自己在病人身體上胡亂堆放器械。
見臺上許多人還在竊竊私語，卡維用手術刀柄敲擊了止血鉗，提醒道：“諸位，接下去是手術時間，我不再回答任何與手術無關的問題。
如果手術結束你們依然找不到答桉，我會負責解答。可現在，還是希望你們能把注意力放在埃德姆先生的盆腔，邊看圖譜邊觀看手術。”
眾人都知道卡維的脾氣，紛紛收聲，整個劇場內就只剩下了他一個人的聲音。
手術分兩部分，第一部分要做的是膀胱癌根治，根治首先就要切掉膀胱。
切除說起來簡單，在實際操作中非常繁瑣，分離、結扎都是基本功。想要把膀胱切好，切精彩，就需要大量練習。
膀胱位于盆腔，血供極其豐富，主要血液供應就來自于髂內動脈前支。現在手術時間相當長，條件也有限，卡維需要盡可能地減少出血。
就和當初做的切除子宮類似，結扎掉髂內動脈并不影響盆底血供，但對于切除膀胱本身而言，卻能極大地降低出血。
卡維在髂總動脈分叉處輕輕切開后腹膜，游離一側髂內動脈2，用絲線套住并提起進行阻斷。此時站在手術臺邊隨時準備幫忙的一位護士配合默契，伸手摸了摸他的足背動脈：“足背動脈還在。”
“很好，確定是髂內動脈。”卡維解釋道，“髂外負責下肢，掐斷血流就會讓下肢失去脈搏。而髂內負責的是盆腔，諸位在做盆底手術需要處理髂內動脈時如果無法區別兩者，可以按照我所演示的流程進行判斷。”
說罷，雙側髂內動脈都予以了結扎。
“在髂內動脈旁，我們還能看到輸尿管3。”卡維用血管鉗慢慢做分離，“我們找到輸尿管后，向下慢慢鈍性游離到膀胱。等到了膀胱壁處，將其切斷，用絲線進行膀胱側的結扎。”
卡維對周圍組織的游離手法極其純熟，在尸體解剖時還不算明顯，那時為的是練習，也為了幫助幾位助手熟悉手術。
現如今來到了活人的身體，時間上有壓力，他的每一步都力求做到最好，所以再無保留。切斷輸尿管，結扎過后，卡維看了眼輸尿管直徑，說道：“拿最細的那根導尿管。”
“給。”
“這是一根臨時引流尿液的導尿管，拉斯洛先生的硫化橡膠廠出品，正好適合這臺手術。”卡維說道，“將導尿管插入輸尿管中，暫時引流從腎臟不斷流出的尿液。大小正合適，連防滑脫固定都省了。”
就當眾人以為手術即將開始切除膀胱的時候，卡維卻又回到了髂總血管，處理腹膜后淋巴結。
范圍從髂總血管分叉處直至股管開口，包括髂外動脈外側、髂外靜脈周圍、髂內血管周圍和閉孔神經周圍的各種淋巴結核結締組織。
淋巴結清掃是一項大工程，當初在費爾南身上卡維就沒敢動。手術臺邊忽然始終還是開場就進入了“無聊”時間。
不過卡維能明顯感受到看臺上觀眾對于那兩根導尿管的關注，解釋道：“這是奧地利第一根醫用橡膠導管，比起之前使用的銀管，它們顯得非常柔軟。場內不乏泌尿外科醫生，應該知道男性尿道的生理彎曲并不適合銀管的探入，往往會造起極大的痛苦。
現在有了橡膠管，只要操作得當，就能輕松進入膀胱導尿。對于前列腺增生和膀胱結石所造成的尿豬留，有著非常好的效果。”
他繼續做著“帶貨”的角色，在介紹產品的同時，也需要一一回答眾人的提問。
“橡膠管真能順利進入膀胱么？遇到阻力怎么辦？”
“請放心，它們不會只有體格柔軟。”
“那進入膀胱后如何固定？”另一位醫生說道，“銀管前段有膨隆，雖然插入過程極其痛苦，但進入膀胱后就能靠前段膨隆卡住位置，防止管子脫落。”
“這是個好問題。”
卡維解釋道：“現在我所使用的只是單腔管，但其實橡膠廠里已經在研究雙腔管了。其中一根管道用于排尿，另一根管道則用來充盈前段的橡膠球囊。”
“雙腔？球囊？？？”
“這里還是請莫西埃醫生來介紹吧。”
卡維隨手一拋，把莫西埃也當成了推銷員：“其實我是在做前列腺擴張手術時，選擇用可擴張橡膠球囊來達到強行撐開增生前列腺的目的。在這幾天和卡維醫生交流中發現，似乎這種擴張橡膠球囊也可以用于導尿管在膀胱中的固定。”4
“就像氣球一樣？”
“對，是那種比較小型的氣球。”莫西埃用手指圍成個圈，“只需要往里面注水就能擴張開。”
“聽上去是個好東西。”
“成品就在這幾天，到時候還會做個簡單的介紹會。”卡維說道，“造價應該在10克朗一根，不算太貴。只不過因為是消耗品，購買時有數量要求，也請大家注意使用說明書，不要再犯手術臺的錯誤。”
兩人清掃著淋巴，簡簡單單得就把一件還沒有出廠的東西給推銷了出去。
“貝格特。”
“在。”
“把蠟燭給護士，你去把這些淋巴做病理切片。”卡維說道，“科赫和薩瓦林應該馬上就到。”
“好。”
經過兩次生理鹽水沖洗，兩人又對腹膜后的淋巴做了兩次地毯式搜索。
卡維看著“干凈”的腹膜后各組織，和莫西埃一起更換了自己的手套：“其他人過來幫忙，剛才用過的器械都需要沖洗，得換一套全新的上來。”
“十分鐘前就已經開始清洗了。”
“心率血壓怎么樣？”
“穩定。”
單是結扎血管、切斷輸尿管、淋巴清掃就花去了半個多小時的時間，而這僅僅是整臺手術的第一步，因為他們連膀胱的面都沒見到。
“接下去我們開始處理膀胱。”