247.創造力才是外科醫生的上限【1】
早年間的急診外科的手術方式還是類似開盲盒，影像學能輔助的工作非常少。手術緊張刺激，但對醫患雙方而言都充滿了各種風險和抉擇。
但隨著現代醫學器械的發展，影像學在診斷上所占的比重越來越高，循證醫學也靠著大量樣本數據將醫療手段正規化，在什么情況下做什么處理已經有了明確的規定。
這無疑增加了患者的存活率，但也漸漸失去了原先開盲盒的樂趣。
當然，卡維做外科醫生并非是為了這種樂趣，對他而言，盲盒就是生活工作中的某種小驚喜，定位和菜肴中辛辣刺激的左料類似。
突然少了它剛開始肯定會不適應，但只要時間跨度一被拉長就會慢慢習慣。相反的，如果在消失了很長一段時間之后，它又突然冒了出來，原本嘗慣了平澹口味的味蕾就會為這種滋味歡呼雀躍。
卡維現在大概就是這種奇妙的狀態，比之前給費爾南做腹腔手術還要刺激。
在完成配血以及穩住了生命體征之后，他左手持鑷右手持剪，開始小心地剪開了血管表面的膜結構，向著剛才縫合的血管探查。
“燈光再靠近一點。”
普通的腹腔手術因為術野打開得夠大，手術區域在腹膜內，手術室里十幾根放一塊兒的燭臺吊燈能勉強保持光源的供給。
現在手術區域在腸子下更深的腹膜后方，髂總動脈又在盆腔，能打開的切口有限，所以這種可上下移動的燭臺光源就有點不夠用了。
卡維沒能力發明電燈，就算真有電燈，在這樣的野戰醫院里也很難做到安全地架設發電機和電線，很有可能發生觸電事故。
他能想到的只有這個辦法：“去找手提油燈，然后再拿一塊鏡子過來。”
油燈的燈光經過反射進入了術野，卡維的心算是涼了半截。
腹主動脈分出右髂總動脈后再分出右髂內動脈和右髂外動脈，就在右髂內、髂外動脈交匯處，血管后壁出現了離斷。血管內膜外露、破碎，原本設想的簡單修復縫合已經不可能，唯一正確的處理方式是做好局部血管切除，然后將兩側斷端做對端吻合。
對卡維而言，普通血管離斷只要保證生命體征，處理起來并不難。真正難的是損毀距離的把控，因為縫合之后要保證血管的連續性，縫合對接之前需要切掉沒用的組織。
卡維有些頭疼，抉擇再次出現在他眼前，到底是放棄縫合做截肢，還是選擇給自己上難度，嘗試保住他的右腿。
“破碎距離超過了1cm，倒是和我之前的判斷一致。”很少有人能聽出這句話的弦外音，所以還需要卡維做進一步的說明，“這段血管破損嚴重，必須切除，然后再吻合......”
認識十年的老書友給我推薦的追書app，換源app！真特么好用，開車、睡前都靠這個朗讀聽書打發時間，這里可以下載 話突然停在了這里，無聲的提問跟著他的視線開始掃向臺上的三位醫生。
貝格特經驗不足，說了個很模棱兩可的話：“吻合很有難度，縫合時縫合線向內會不會產生血管狹窄。”
“這是縫合時才需要考慮的。”卡維看向達米爾岡，“你覺得呢？”
“血管破裂口太大了，需要截取一大段破裂血管，最后的吻合......”達米爾岡似乎想到了這一層，但卻沒辦法用語言表述出來。
赫曼見他如此，便補充道：“血管長度不夠？”
“終于說對了。”卡維再次測量了破裂口長度，說道，“距離太長，切掉之后，縫合張力太高。不過血管本來就有彈性，稍許延長也沒太大的問題，一切都要做了之后才知道。”
卡維的抉擇只猶豫了片刻，馬上給了答桉：“先縫合試試。”
如果是現代外科，倒是可以做異體血管和人工血管來替補。當然這種選擇也是有麻煩和風險的，首先急診未必會有，就算真有了，做了異體或人工血管嫁接，最后會讓病人一輩子吃上免疫抑制劑。
如此大環境下，免疫抑制劑可能不應該是首選。所以不論在什么年代，卡維看似有兩條路走，但都得選直接縫合。
好在破裂血管的長度并沒有超出無法縫合的界限，1cm的長度，加上傷員身體素質還行，靠血管彈性做縫合應該沒大問題。
“兩把血管鉗，血管縫合絲線，準備吻合。”
“準備好了，卡維醫生。”
卡維向下慢慢分離兩側正常區域的血管，給它們扣上血管鉗，鎖死血液流動。這時他才看清了血管全貌：子彈射碎了嵴椎骨，骨骼碎片和子彈傷到骨頭前側的髂血管。血管壁很脆弱，后壁完全損壞，沒有修復的可能。
至于子彈應該射進了腹腔，但具體到了哪里沒人知道。現在血管損傷優先級更高，對損壞區域進行分析后，卡維知道自己的選擇沒有錯。
他不是第一次在無準備的情況下做盆腔血管切除吻合手術，外科急診經常會碰到這樣的傷員。急診的操作比擇期更直接，在介入配合下盡快止血和恢復血供才能達到保肢效果。
經驗上沒問題，可他依然倍感壓力。
和當初配合默契的急診外科團隊不同，卡維現在手里都是普通牌，甚至未經凋琢的年輕人。他這么做此更像孤軍深入，毫無補給的先鋒部隊，如果吻合失敗，對自己的威望也是一種打擊。
“阿莫爾，我阻斷血管了，給我計算時間，然后保證他的生命體征。”
“恩。”
“赫曼幫我扶好這兩把無損傷鉗，達米爾岡不斷往血管斷端處滴入枸櫞酸鈉，保證創面沒有凝血足夠清晰。”卡維向兩人給出了任務，立刻就得到了他們的回應。
“好的。”
“好的。”
血管吻合本身就是個唯手熟爾的工作，需要注意很多細節，但在外人眼里，似乎和縫合其他組織沒多大區別。卡維眼前就是一個無聲的戰場，沒有手術放大鏡，卡維只能貓著腰盡量靠近創面來分清血管內膜的層次。
無聲的操作下，一針又一針，血管斷端終于吻合成功。
“血管縫合結束。”卡維看著有些緊繃的血管和縫合線張力，還算滿意，“接下去，赫曼，你慢慢把這兩把止血鉗輕輕地向中間對攏，不要讓鉗齒貼合的血管壁牽拉到縫合處，盡量減少張力。”
“好的。”赫曼答應了一句，兩手捏住止血鉗的卡扣 “開始吧。”
這本來是個收尾的操作，雖然精細，但并不算難，在卡維的認知里赫曼應該是能勝任的。但他不知道是沒有花大篇幅去強調“輕輕對攏”的含義，還是赫曼的手勁本來就大，他的“輕輕”和卡維的“輕輕”在力道上是兩個不同的概念。
就在赫曼松開止血鉗的一刻，卡維心中各種預演方案中都未出現的一幕發生了。
他右手止血鉗的鉗齒和血管壁有黏連，但沒有受到他的重視，沒等卡維出手阻止，剛縫合上的血管就突然讓他全程拉斷。瞬間數百ml的鮮血從腹主動脈斷端處噴射而出，嚇了所有人一大跳，也包括卡維。
這時，所有人的震驚中，只有卡維反應最快，靠著本能用手指捏住血管斷裂處，迅速夾上一把止血鉗。其次就是達米爾岡，緊跟著卡維做起了抽吸腹腔血液的工作。
就算貝格特也準備好了輸血吊瓶和止血紗布，第一時間幫到了忙。
“你怎么回事？”卡維有些氣憤，“跟了我半年了，這個操作都做不好？不知道松開止血鉗的時候動作一定要輕柔？”
“我知道，只不過心里一松懈就......”
“換人，達米爾岡做一助，貝格特做二助，你去準備輸血。”卡維回頭看了眼阿莫爾，“怎么樣？”
隨著這下的大出血，血壓再次應聲而落：“86/49，心率117，我已經在弄了，給我點時間。”
“恩。”
能第一時間止住出血，同時穩住血壓，對卡維來說算是個好消息。可這并不意味著沒有壞消息，最要命的救贖剛才血管吻合處出現撕裂，原本1cm左右的缺損，現在擴大到了3.8cm。
缺損距離足足翻了兩番，就算卡維再強，也不可能再把兩側血管連接起來。
現在再罵赫曼也沒用，降為三助就已經是不小的懲罰了，現在關鍵還是在于如何保肢。
卡維的大腦正在高速運轉，好幾種可能性和方案浮現在了腦海里。
首先能做的就是盡快止損，切掉右下肢，保住傷員的性命。但這與卡維的初衷背離，這時候放棄不符合他的手術風格。
現在能做的異體和人工血管移植都不可能實現，難道用自體血管？
可這是右髂總動脈，血管粗壯，能取的靜脈半徑根本不適合做這里的移植。
怎么辦？
卡維看著逐漸清晰的手術術野忽然想到了什么，除開這些常規處理手段，或許還有別的辦法......
“來，給我手術刀。”
“手術刀？”
奇怪的命令讓器械護士有些不知所措，但本能還是讓她給卡維遞了刀子。
“為了吻合這根血管，我們現在擴大切口。”