244.急性壞疽性膽囊炎
除了卡維，沒人知道羅加羅為什么要做這臺手術。
手術需要手術適應癥，還需要有完成這臺手術的技術支持，膽囊切除術就經歷了“不能切，可以切，不切只取石，有結石就得切，有癥狀才切，能腔鏡就腔鏡切”的坎坷過程。
現如今，膽囊切除術的適應癥是有癥狀的膽囊結石患者（有癥狀才切），而非過去認為的（有結石就切）。
但也有例外，比如病人居住在醫療條件較差的偏遠地區，有膽囊結石可以考慮進行預防性膽囊切除。19世紀的醫療條件絕對算不上好，像羅加羅這樣的病人確實得盡快手術切除膽囊。
羅加羅是有癥狀的典型，右上腹劇烈疼痛，壓痛反跳痛明顯，有墨菲氏征，剛測量體溫39c，基本能確定就是膽囊炎。
就算卡維的診斷出現了錯誤，高熱腹痛三天也需要盡快做開腹探查，所以不論如何手術總不會錯的。
“膽囊手術基本以切除為主，因為里面有大量結石，而且急性炎癥很容易變成慢性，保留膽囊并不明智，甚至會起反效果。”
卡維本來想取上腹部正中切口，但對診斷的自信還是讓他取了膽囊手術最常用的右側肋緣下切口：“我在路上已經說了膽囊炎的癥狀和手術適應癥，現在就是膽囊切除術的切口選擇。”
赫曼將拉鉤分給了達米爾岡和貝克特，一人牽皮膚和皮下組織，另一人則牽開右上腹肋緣，自己則和卡維一起向下切開皮膚和組織。
他邊做著助手的工作，邊想著這臺全新手術，并且很快就有了自己獨立思考之后產生的疑問：“如果只是結石的話，可不可以切開膽囊，取走里面的結石，或許可以再沖洗一下，等干凈之后，再把膽囊縫合住？”
這是一個不錯的提議，至少在現代普外科早期確實有這樣一種觀點。甚至于到了20世紀末手術技術已經發展到了一定的高度，也有人提出相似的觀點。
只可惜，現代醫學所遵循的循證醫學用大樣本數據解決了爭議。
“沒必要，直接切掉就好。”卡維一改往常專注于精細化操作的手術態度，直接否定掉了這個觀點。
赫曼的想法限于19世紀的腹腔解剖，和多尼爾森以及尹格納茨十分相似：“可膽囊周圍的解剖結構非常凌亂，切除很容易引起操作失誤，切開取石就沒這種難題了，或許......”
卡維用自己的持針器敲了敲他手里的組織鉗，提醒道：“提議是好的，但這是我的手術，所以我說了算。”
“......是。”
“如果你覺得膽囊切除不好，完全可以親自處理這類病人。”卡維并沒有責怪他的意思，“但我覺得在進入腹腔之后，你應該就會打消這樣的念頭。”
赫曼聽不懂他這句話的意思，直到切口向下，一路剖開腹部，看到并輕輕翻起肝臟臟面，才漸漸意識到問題的嚴重性。
“給我臟器拉鉤。”卡維拿過護士給的鉤子，幫忙壓住肝臟，微微向上抬起，說道，“看到肝臟下方的組織結構了么？”
“看到了。”
“能看清么？”
“不能......”
“我之前在做闌尾炎切除的時候就說過，炎癥會刺激周圍組織黏連，本來區分黏連就非常困難，并不存在單純切開膽囊比切除膽囊要方便的可能。而且......”
卡維看著混亂的膽囊三角和周圍膿性液體，感覺不妙：“大網膜都包裹上來了，周圍還能看到黃綠色液體。”
“這些是膿液？”
“可能吧。”
卡維用組織鉗慢慢分離這些黏連組織，動作越發小心謹慎：“我們首先要處理的黏連部位并非肝膽，而是肝膽下方的結腸肝曲。在分離這種黏連時需要格外小心，要在保證基本手速的前提下做到仔細分離，不損傷周圍組織。”
分離結腸肝曲上方的組織游離結腸肝曲，通常分離到十二指腸第二段和胰頭部。然后把濕潤的紗布墊放在膽囊與橫結腸、十二指腸之間，再將橫結腸向下方拉開，使膽囊頸部得到良好暴露。1
然而只是暴露出一部分的膽囊就已經讓他們嚇了一條，這和他們平時尸體解剖時看到的膽囊完全不同。
卡維用組織鉗輕輕觸碰了膽囊壁，說道：“黏連嚴重，表皮張力高，形態增大，質地還很脆，典型的壞疽性膽囊炎，一不小心就會破掉。如果出現破漏，里面的膿液傾灑而出，后果不堪設想。”
“會怎么樣？”
“類似于急性腹膜炎，最后會出現休克。”
膽囊肉眼可見的發黑增大，且周圍組織包裹緊密。連最簡單的膽囊周圍組織都分離不干凈，那最重要的膽囊三角就更麻煩了。那兒的解剖結構全混在了一起，全是血管和膽管，損壞了誰都是要命的，會極大地影響了手術預后。
普通膽囊切除，會對膽囊本身做簡單的牽拉。
比如可以鉗夾住膽囊壺腹部，向頭部和側方牽拉，再打開肝十二指腸漿膜層，這樣就能明確肝門內解剖關系。2
可現在膽囊的質地根本禁不起鉗夾，不破就已經謝天謝地了，怎么做分離？
卡維放下了組織鉗，暫緩了原定的膽囊切除術，換了個思路。既然膽囊腫脹黏連嚴重，又害怕它破潰漏液，那索性將這些麻煩解決掉再做手術：“護士，給我個針筒。”
針筒扎入膽囊底3，緩緩抽出了4ml膿液，膽囊表面張力變小，卡維也從穿刺中發現了兩個關鍵點。
一是穿刺時發現了膽囊壁很厚，應該超過了4mm，這是膽囊炎癥刺激后增生引起的。二是膿液并不算多，里面更多的還是膽結石，尤其是泥沙樣的膽結石。
基于這兩點，卡維的分離動作變得大膽起來：“如果是普通的膽囊結石，膽囊體積增大不明顯，我們或許可以先做膽囊三角的解剖。
但現在膽囊三角解剖混亂不堪，還是先分離膽囊更可靠些，也對接下去解剖膽囊三角提供了更多的視野。”
說到視野，他又改變了貝格特手中蠟燭燭臺的位置：“現在我們繼續分離膽囊周圍組織，盡快把膽囊從肝臟膽囊床上分離下來。護士去準備火爐和鐵絲，可能要進行創面燒灼。”
卡維的準備非常及時。
因為壞疽性膽囊炎漲大的膽囊會和肝臟緊密貼合，分離時往往會產生分離創面的出血。而且這種出血往往量會很大，普通針線縫合并不起作用。
現代外科都會選擇醫用止血膠和止血紗布，而卡維手里能用的只有垂體后葉提取液紗布燒灼鐵絲的落后組合。
剝離，出血，燒灼止血。
再剝離，出血，再止血......
分離膽囊就已經花了他20多分鐘的時間，基本和以前上臺的速度相當，考慮現在的條件，可以說是超常發揮了。但這還不夠，最理想的手術時間應該不超過50分鐘，也就是在第一次乙醚麻醉就結束。
“膽囊分離完成，我們暫時放一放，開始向下分離膽囊三角。”
因為剛才做了膽囊減壓，膽囊壁也很厚，只要做好保護，小心牽拉不會引起膽囊破裂：“赫曼輕輕拉好組織鉗，對，向外，再向外，別太用力，好！就保持這樣！”
分離時首先需要打開肝十二指腸韌帶漿膜層，明確肝門內解剖關系。4
卡維很快就看出了膽囊管，用絲線做雙重結扎，然后說道：“做雙重結扎是為了防止在進行手術操作時，將膽囊內的泥沙樣小結石經膽囊管擠入膽總管，引起不必要的梗阻。”
“膽囊動脈在哪兒？”赫曼看得眼睛有些花，實在搞不清膽囊三角內部的位置關系。
“得繼續慢慢地做解剖......”卡維仔細地翻動著周圍的結締組織，說道，“膽囊動脈來源于肝總動脈，也可能來源于右肝動脈。此處的解剖變異非常常見，因此應該仔細辨別膽道和動脈的結構，避免損傷不必要的組織結構。”
其實除了這兩類，還有許多特殊的變異，這也是膽囊三角解剖麻煩的重要因素。
比如起自肝左動脈，或者出現雙膽囊動脈分別來自肝左右動脈等等。5
好在羅加羅的膽囊動脈并不麻煩，起始位置是很標準的肝右動脈。但這并不證明解剖就容易了，肝右動脈在迂曲進入肝實質內之前，會與膽囊管和膽囊伴行，很容易被誤認為膽囊動脈，導致結扎出現失誤。
“所以，不管是什么情況，膽囊動脈都應該被清晰地解剖出來，一定要明確它確實進入了膽囊后才可以做結扎。”
卡維的解剖非常細致，但手速一點都不慢。眾人眼前的膽囊三角解剖結構漸漸清晰了起來，而那條膽囊動脈也慢慢浮現出了他的走行路徑。
“一般膽囊動脈都走在膽囊管表面，然后垂直進入膽囊。”
卡維改變了膽囊的牽拉方向，露出了更多的膽囊三角解剖區域，膽囊動脈的走行變得更加清晰：“先給我一套縫合針和絲線，然后再準備兩套相同的，我要做三重結扎。”
膽囊切除術算不上什么特別麻煩的手術，也是卡維希望盡快交給他們的手術術式之一。
難度和普及度應該和剖宮產、闌尾炎切除相當。
但這種填鴨式教學的一個麻煩的地方就是許多細節難以掌握，必須反復強調才有可能加強他們的記憶。所以在做結扎的間隙，卡維又一次強調了解剖膽囊三角和結扎膽囊動脈的關鍵點。
“我想反復強調的是，解剖膽囊三角非常非常非常重要，必須完全暴露膽囊動脈走行，否則膽囊動脈就不應該被結扎切斷。這種情況下需要反復確認才能下判斷，切忌不要煩躁，一定要耐心。”
做好血管離斷后，卡維又做了膽囊管的鉗夾離斷，巨大的膽囊被移除了羅加羅的腹腔。
“生理鹽水，快速沖洗腹腔。”
“幾遍？”
“先來三遍，沖洗仔細了，尤其是剛才手術的區域有很多膿液和出血。”
“這個我懂。”
貝格特將手里金屬盆中的生理鹽水倒入腹腔，達米爾岡晃動腹部，再經吸引器吸出液體：“出血不多，有些膿性殘留但不多。”
“嗯，清洗完后在肝臟下方放兩根引流管。”
“好的”
卡維將發黑腫大的膽囊放進托盤后，用剪刀輕輕剪開，鑷子分開膽囊壁，露出了里面大量膽囊結石：“做個記錄，‘移除巨大壞疽性膽囊，大小983cm，切開后膽囊內有大量泥沙樣結石，其中最大石頭直徑3cm。”
岳母走了，肺動脈高壓，右心衰近二十年，拖得夠久了。最近有點忙，還是建議諸位養肥了看