230.給心臟減壓
在四個月前，卡維嘴里所說的“心包填塞”還是個非常陌生的概念，甚至世界上都沒有這個詞匯。當時的外科醫生遇見到的還是癥狀變得嚴重之前的另一個狀態：心包積液。
在四個月后，心包填塞已經被眾人所熟知，只不過“眾人”所指的范圍有點狹窄，僅限于參軍的奧地利醫生們。
在當時的環境下，心包積液用嚴格的醫學術語來說應該稱之為心包腔積液。概念在1617世紀就已明確，而心包填塞也早在18世紀早期被一位意大利外科醫生用文字記錄了下來。1
而作為心包填塞高發的戰場，想要完成診斷、搶救、治愈的醫療循環并不是一件容易的事兒。
畢竟在當初心包積液的治療屬于內科范疇，并不是外科處理的強項。而外科所用的穿刺技術也不是人人都會，對于給予心臟手術的看法，因為危險性過大而常常引起各類異議。
“典型的嚴重心包積液，已經出現心包壓塞了。”卡維一看就給出了自己的判斷，“你們不知道心包積液和心包壓塞是什么樣子的么？”
除了盧修斯和兩位外科醫生之外，都在搖頭。
“內外有時候是互通的。”卡維想到了經常將他拒之門外的法托拉德，“如果有機會的話，你們也應該多去內科走動走動。”
“內科？內科治療無非就是那幾樣東西。”
“如果是心包積液的話，內科一般選用口服洋地黃，以及水銀軟膏做胸口涂抹和按摩。”
“水銀沒用的話，他們還會用甘汞。”
“有時候還會配合上碘鹽和鉀鹽。”
卡維聽著這些莫名其妙的治療方法，忽然發現，原來對如今內科療法最不了解的反而是自己。說了那么多內容，最后真正和心臟有關系的也就是給予心臟正性肌力作用的洋地黃了。
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然而在心包積液中，洋地黃其實并不起什么作用。2
“不管用什么心包積液的結果都不太好......”
“心臟外傷導致的壓塞能活到現在也算是奇跡了。”
“你們不會真覺得心臟外傷就一定會死吧？”卡維簡單做著手術之前的準備工作，問道，“外傷情況千變萬化，誰都不可能說自己能完全預料所有創傷可能帶來的結局，也不可能完全掌握所有創傷的應對方法。”
“心臟外傷是否致命一直都是軍醫外科的討論焦點。”
“我記得已經吵了幾十年了，現在也沒有定論。”
“吵有什么用，最后上了前線才知道，在那種條件下這些爭吵完全沒有意義，生死完全看傷員的身體和運氣。”
這也算是他們在做了多年臨床外科醫生后的一些感悟。
“當心包損傷的缺口明顯小于心臟，或者心包缺損出現意料之外的‘愈合’，那心臟和外側心包之間就會被填滿血液。”卡維說著外傷導致心包填塞最簡單的概念描述，“這點你們已經學過了。”
盧修斯回道：“學倒是學過......就是‘心包意外之外的愈合’到底是什么意思手冊上并沒有說。”
卡維點點頭：“那本冊子確實少了很多東西，內容單薄了點。這個說法也有歧義，不過待會兒你們就能看到原因了。現在傷員要緊，我們還是先做心包穿刺術。”
針筒已經到了卡維的手里，但當他希望讓周圍那些外科醫生來操作的時候，并沒有人敢上前嘗試。
“這種機會可不多見，你們都不做么？”
盧修斯有些尷尬：“我沒做過......”
“我也沒做過，就連看都沒看過。”其他人附和道，“培訓的時候也沒有實體模型做模擬，就這樣直接上手是不是有點太過了？”
卡維一直以為19世紀外科在操作上一直都放得很開，沒那么多講究。一個已經確定多年的病癥，有著不少醫生操作當成指引，又有培訓的介紹，至少能找出一兩個敢于操作的醫生才對。
可現在卻沒人敢上手，卡維有些苦惱：“你們都沒做過？”
“沒做過。”
“沒看過？”
“我看倒是看過，但做法有些不太一樣。”盧修斯說道，“不是軍醫手冊上說的胸骨下方斜向上的位置，而是胸骨左側緣。”
“胸骨左側緣也不是不行。”卡維很快就在羅熱里尼的左胸上找到了穿刺位置，“胸骨左側約5cm的第五肋間隙，左汝頭下方23cm處，就這里下針吧。”3
位置都已經找定，按理來說已經幫他掃除了障礙，可盧修斯還是擺擺手：“心臟穿刺需要角度，還要手感，我恐怕......”
“你能做胸腔穿刺卻不敢做心包的？”卡維笑著覺得奇怪，“胸腔穿刺好歹還要定位呢。”
“胸腔叩診定位其實也不算難，熟能生巧嘛。4”盧修斯看著羅熱里尼的胸膛，自嘲道，“但心臟不一樣，心包和心臟幾乎貼在一起，刺穿進心臟就麻煩了。”
原本卡維只想把心包穿刺術當做這臺手術的前菜，給他們練練手，以后遇到相似的情況自己也能做。同時也想分享一下經歷了上百年演變之后的成熟穿刺點：胸骨下心包穿刺。
可看著那些有十多年臨床手術經驗的外科醫生們就像在說一件非常危險的手術術式，一個個欲言又止，他也就只能自己來了。
“傷員是從前線下來的？”
“對，聽說已經到波西米亞前線了。”
卡維對波西米亞不熟，也不知道在地圖上的哪個地方，但他很清楚所謂的前線離這兒非常遙遠：“送來這兒應該過了很久吧。”
“馬車得跑十幾小時，到了這兒之后有好幾匹馬都快不行了。”
“護士，快去找人準備輸血。”卡維看著羅熱里尼正在掛的輸液瓶，忽然說道，“這點液體不夠，再多拿一點生理鹽水過來。”
這個決定來得很突然，就和他剛才要手術器械箱一樣。盧修斯站在一旁不解：“只是做個穿刺，排出里面的血液就行了，哪兒需要那么麻煩。”
這也是其他人的想法。
“穿刺是穿刺，輸液是輸液......”卡維讓兩位年輕的助手做了胸口的消毒工作，“兩者各自獨立，是不能混為一談的。”
在腫瘤高發的古代，心包積液并不少見。
縱隔腫瘤經常能侵犯到整個胸腔，各種滲出層出不窮，死之前病人的心包和胸腔內可能全是液體，醫生卻沒有什么太好的辦法。他們甚至都不知道這些液體直接影響到了人的心臟搏動，以及節律呼吸。
直到1653年，大膽的外科醫生第一次做了心臟減壓。
手術沒能留下紙質記錄，但這項技術在經過了兩個半世紀的考驗后，經歷了一開始的鉆骨減壓，到肋間開口引流，終于在1840年形成了經皮盲穿引流術。
1866年的心包穿刺術已經發展出了雛形，刺入點會在胸骨周圍游移不定，最常見的就是盧修斯所說的胸骨左側緣。至于肋間隙的選擇許多醫生會選擇更低處的第五、第六肋骨，也有選擇第三和第四之間，見仁見智。
其實現在的心包穿刺技術已經有了一定的雛形，和現代外科的差別不大。
但在心肺循環還沒有完全被人理解的當下，如此處理的理由卻千奇百怪。
有些醫生說心包積液是一種特殊體液，出現會引起一系列癥狀，所以必須排出干凈；有些醫生說心包積液里面有毒素，所以需要抽走；還有些醫生則說心包積液中有大量無用的血液和淋巴液，破壞了四液平衡。
在這些理由中自然也有說積液影響心臟跳動的說法，但很快就被掩蓋在了其他聲音之下。
“難度其實并沒有胸腔穿刺那么高。”卡維解釋道，“給了位置，給了角度，體位也不需要改變，只要刺入固定距離就能到達心包內。至于你們剛才說的刺入心室壁，確實有這種情況發生，但只要小心一些，應該能感受到針尖觸碰到心肌后的回彈力。”
“我來試試吧！”就在眾人都不敢上前的時候，站在最外圈的戈拉姆舉起了手，“我能不能試試？我雖然在這兒是助手，但在格蘭茨醫院已經做了好些年的......”
“沒問題。”卡維并不在意他的履歷，交出了針筒，并且指著確定好的胸骨下刺入點，說道，“這個位置，斜向上的角度。”
戈拉姆擠過那些有些疑惑的主刀醫生，站在了卡維剛才所站的位置，接過了針筒，用針尖頂住剛消過毒的皮膚。到了此時，包括盧修斯在內的所有人才意識到問題的嚴重性。
他們又一次放過了能為自己加分的機會。
這次穿刺嘗試不論成不成功，卡維都至少不會扣分，可要是一旦成功了，加分是必然的。因為就在剛才，盧修斯就是憑借著大膽得到了表揚。
可此時想要后悔已經來不及了。
“左手再低一點，針頭往上翹一些，別怕。”卡維手把手教著他穿刺的手法，“好，就這樣，慢慢地扎進去吧。”
長針在戈拉姆的雙手推力下進入了羅熱里尼的皮膚內，針尖慢慢推進，很快就越過皮下組織和肌肉進入了胸腔。
“繼續，還能再往前......”
忽然戈拉姆手里一空，一股明顯的刺入感經過針筒和手指指腹傳入神經，并且迅速鉆進了他的大腦：“好像已經進去了。”
卡維點點頭：“回抽試試。”
穿刺的整個過程非常快速，中間沒有遇到障礙，戈拉姆雖然是初學者，但常年的手術工作讓他的手法非常穩。刺入點的選擇肯定沒問題，角度也很正確，他甚至都能感受到針尖進入心包的感覺。
按照常理，此時只要稍稍后拉針筒，鮮血就該順著針頭進入管子里。
然而事情并沒有他們想得那么順利，針筒抽吸很困難，筒內強大的負壓并沒有帶出心包腔內的鮮血。
“沒血？”
“有的吧，就是少。”
“有血代表已經進入了心包腔，血液不多說明沒進入心臟，位置應該沒問題。”
“是不是需要更換吸引器？”
“那東西和針筒有什么區別，用起來麻煩的要命，還不如針筒抽吸來得強。”
“現在血壓心率多少了？”
“血都沒抽出來，這些數值怎么可能有變化......”
眾人七嘴八舌說著各種建議，聽著護士給出的生命體征，這些建議變得越來越焦慮，甚至有了些消極的聲音：“感覺這個傷口沒那么簡單，說不定還有其他損傷。”
“就這一個子彈射入點，哪兒還有別的損傷？”
“萬一有呢......”
“別吵了。”卡維喝止住了他們，開口問道，“現在抽了多少血？”
“大概不到10ml吧，很粘稠。”眾人看著碩大的針筒，面面相覷，“難道診斷出了問題？他沒心包填塞？”
“有，怎么會沒有。”
卡維很快讓兩名助手改變了羅熱里尼的體位，連續試了好幾次也是無功而返。
但他和慌張的其他人不同，表現得相當鎮定，似乎早就意料到了這個結果：“我之前就已經說過心包壓塞的癥狀了，他的表現非常典型：人很煩躁，說話胡言亂語、心率很快、有休克、頸靜脈怒張、搏動的心音特別遙遠.....
尤其后三個，是非常明顯的心包填塞癥狀，位置那么曖昧，不會錯的！”
話說到這個份上，很多人都很自然地拿出了塵封已久的筆記本，將這些癥狀全寫了下來。
從觀察到聽講，再到現在的動筆記錄，有些外科醫生總算在反復學習中察覺出了問題所在：“該不會是血液凝固了吧？”
“對啊，凝固的血液積聚在心包腔，阻止了心臟快速失血！”盧修斯總算反應了過來，“這就是卡維醫生剛才說的‘愈合’？”
“沒錯，心臟外傷導致的心包壓塞往往抽不出鮮血。”
“抽不出鮮血？那怎么辦？”
卡維此時已經戴上了口罩和手套，又從護士這兒拿來了手術刀，重新站上了自己剛才站的位置：“戈拉姆，你做得不錯，接下去跟我一起做心包開窗術，給他的心臟減減壓。”