196.脾切除+脾腔靜脈分流術
說實話，沒有前面本章說的解剖基礎，又沒有本章圖片，直接看這兒有點窒息。大家覺得無聊就等本章說出來再看不遲，加上圖片就很好理解了。
反正大家記得訂閱就行 胃短動脈，作為拉鉤暴露視野時最危險的解剖結構，一直都是實習醫學生上普外手術臺時都必須要學的一個解剖名詞。1
從字面意思就不難看出這根動脈的特點，短。
因為短，所以不顯眼，在做胃部手術處理側面和背面的時候，不了解它的實習生就很容易因為過分牽拉把它拉斷。如果是靜脈也就算了，可它又偏偏是動脈，維持著整個胃壁的血供，一旦斷裂就會造成大量失血，而且修補起來并不容易。
在做尸體解剖練習的時卡維沒有說得那么細，因為他以前的急診外科經常做上消化道大出血的急診手術，練習只是過一遍流程找找感覺而已。
但真上了手術臺就不同了，每一步都不能出錯。
“看到動脈了么？”
“看到了......”
“記住了，胃短動脈，一旦拉斷不是手術成不成功的問題，而是直接結果掉病人的性命。”卡維慢慢松開了自己的手，“現在小網膜囊已經打開，我們慢慢向下探查，顯露出脾臟旁邊的解剖結構，胃后壁和胰胃部......”
這里就是脾門區，里面就是脾蒂，里面包裹著脾動靜脈、淋巴管、神經和包被腹膜。
手術到了這里其實要做的不單是切除脾臟一了百了，而是要為接下去的脾靜脈分流做好測量準備。既然是分流，那就是讓剩下的靜脈改道去其他血管，而這種改變原有解剖結構的修改需要一些先決條件。
卡維稍稍做了個測量，對著身邊的喇叭說道：“從解剖位置來看，病人的脾靜脈有一定長度，這樣就不需要去麻煩腎靜脈了，我們待會兒可以考慮改到下腔靜脈。雖然距離比較長，但降壓效果要好不少。在此之前，我們先切掉脾臟血供。”
這里兩人沒有了動手機會，接下去都得由卡維來主導。
“我們先靠動脈搏動找到位于胰腺上緣的脾動脈，切開脾蒂上的后腹膜，將動脈鞘膜切開，然后慢慢地鈍性游離動脈......”卡維慢慢做著細致的游離工作，動靜脈緊緊貼在一起，因為脾靜脈要做分流，所以絕不能損壞，“給我直角鉗。”
直角鉗將脾動脈從鞘內輕輕挑起，然后由赫曼向內穿過一根粗絲線，予以結扎。2
脾動脈的阻斷本身就能緩解相當一部分的門脈壓力，但為了防止過分損傷大網膜靜脈，卡維還是決定等手術全部完成后再測：“動脈封住后，先不動靜脈，我們向下游離脾臟。”
脾臟下方是和結腸連接在一起的脾結腸韌帶、脾腎韌帶，做好鈍性分離黏連后，用簡單的止血鉗夾閉后切斷結扎。3
因為新手很容易損傷結腸和結腸系膜的血管，所以全程都由卡維來操作：“下方解決后，我們開始處理脾臟與膈肌和腹膜之間的疏松組織。雖然聽上去很簡單，靠手指就能分開，但大家一定要注意！
卡維的手伸入脾臟膈肌之間，然后提高了嗓門：“脾臟，尤其是遭受了大量炎癥刺激的巨脾，因為黏連和充血，周圍早已生出了大量側支血管。絕對不能用手指盲探，更不能強行鈍性分離。”4
赫曼雖然不知道胃短動脈，但處理脾臟時的操作已經相當熟練，用拉鉤和充分暴露視野是助手的首要任務。
就這樣，卡維在直視下切斷縫扎了脾膈韌帶、側腹膜和粘連組織。
黏連組織分開時肯定又出血，沒有電刀也不可能做所有小出血的縫扎，只能靠一旁貝格特用溫熱的鹽水紗布，一個個壓迫止血。5
周圍剛做完分離，貝格特和達米爾岡手里的兩個拉鉤分別用力。去掉了最后一絲阻力后，脾臟得以被托出切口，而赫曼立刻用準備好的溫鹽水紗布填塞進了剛才脾臟所在的位置，脾窩。
“這塊紗布能有效防止托出的脾臟重新滑入腹腔，同時也能起到壓迫后腹膜和膈肌面的出血點。”卡維簡單解釋了這么做的原因，然后從赫曼手里接過止血鉗，“我們繼續分離剩余的脾胃韌帶上段部分，里面有剛才的胃短動脈。”
還是一樣的操作手法，雙側夾住、中央切斷、單邊結扎。6
脾臟端不用結扎，真正需要結扎的只有胃側端。而胃側端的結扎要比之前困難些，因為胃短動脈很短，可用于結扎的殘端距離就很短，需要做到在有限的距離內結扎牢固，不能有絲毫滑脫。
卡維給原本粗糙的脾臟切除做了許多優化，已經基本能做到無出血手術。
但這么做也提現出了手術程序化非常嚴重，每一步都是按照程序在走。費爾南的心率平穩，血壓穩定，原本應該有大量出血的手術場面變得非常“無趣”。
“實在是拉斯洛先生做的鉻制腸線異常堅韌，縫扎沒有一次滑脫，也沒有一次拉斷。”卡維還是簡單做了個介紹，“一根只需50赫勒，非常便宜。”
“是拉斯洛在南城區的器械廠？”不知是哪個商販開始賣喇叭了，一個坐在醫生區的男人忽然大聲問道，“批發有優惠么？”
“有啊，具體你去器械廠問了就知道了，除了縫合線還有我這次使用的全套手術器械。”
卡維結束縫扎，左手輕輕往右側翻開脾臟，右手指向了脾門后緣：“現在讓我們重新回到手術，在游離了脾臟周圍韌帶和疏松組織后，我們翻轉脾臟，露出剩余的脾蒂。這里是脾蒂和胰腺連接的位置，咱們可以用手指輕輕推開這片疏松組織。”7
達米爾岡就像聽到了預設好的鬧鈴，條件反射般地拖住了翻回的脾臟，讓卡維的左手兩指從脾蒂后方繞過，輕輕勾住。然后用右手三把長形止血鉗夾住脾蒂，最后在中間與脾側止血鉗之間，靠近脾側剪斷脾蒂，切除脾臟。8
“這里需要注意......”
卡維的縫扎非常有選擇性，首先是胰腺處的血管，他只做了脾動脈殘端結扎，并沒有做靜脈的。
“如果只是單純的脾臟切除，我們這里需要將兩條血管一起結扎掉。不僅僅是簡單的絲線結扎，還需要做一個貫穿結扎。不過為了防止出現意外，我個人還是覺得在兩根血管的遠端各結扎一道，這樣才夠保險。不過......”9
卡維留下了靜脈：“不過我們待會兒要做靜脈分流，所以這根靜脈就不動了，先處理脾臟。”
另一邊的脾臟脾蒂的斷端他也沒有做縫扎，這其實很正常，畢竟是要棄掉的器官，結扎毫無意義。但卡維的用意不僅僅是遺棄，而是再利用。
就在脾臟離開費爾南的身體時，三助貝格特再次離開了手術臺，然后一個帶有刻度的金屬盆很快出現在了眾人眼前。里面放了50ml的2.5椈櫞酸鈉20ml的50葡萄糖保存液，為的是給脾臟放血。
這時達米爾岡也離開了手術臺，從一旁器械臺上取下四大塊消毒干凈的紗布，疊好后包裹住脾臟。10
“巨型脾臟內有大量新鮮血液，對于外科來說不用太可惜了。”卡維和赫曼一起做著脾窩剩余出血點的止血工作，說道，“靠著椈櫞酸鈉的抗凝作用，這塊脾臟應該能為病人再次供應將近500ml的鮮血......”
一旁是放開止血鉗后放血淅淅瀝瀝的聲音，貝格特放血，達米爾岡則在均勻晃動容器，使脾血和保存液均勻相混，不致發生血凝塊。
一旁則是兩人對出血位置的掃尾工作，這種奇特的場面總共維持了兩分鐘，最后金屬盆內的血液刻度停留在了540ml。
貝格特大致計算了下用量，又從器械箱里取椈櫞酸鈉和50葡萄糖，又分別往里倒了40ml和12ml。11
然后他選擇一個過濾漏斗，將血液一碗一碗做起了漫長的再過濾工作。等過濾結束，血液還需要通過吊瓶進入二次過濾的滴管，最后才能進入費爾南的身體。12
此時的達米爾岡已經回到手術邊，卡維用鑷子將將大網膜松松地塞入脾區創面內。
“因為病人有門脈高壓，和普通外傷脾切除病人不同，需要盡量做出側支循環來幫助分流。所以我們將富含血供的大網膜塞進空缺的脾窩，不需要做固定縫合，放著就行。”
脾切除到此結束，在徹底完成掃尾工作后，三人團隊開始向分流術進發。
在做分流之前，剛才留下的脾靜脈就成了手術的主角。卡維需要給它做充分游離，不僅切掉了部分胰腺尾部，還需要給遠端靜脈做出23cm的游離區域，方便做吻合。
“我們先切開胰腺上下緣的被膜，游離胰腺體尾部，上緣至脾動脈的根部，下緣至腸系膜下靜脈終止部，使脾靜脈可隨同胰體尾部向右下方移動。
這里我已經切掉了胰腺尾部，分離出了胰體尾上下緣。然后切開十二指腸懸韌帶的左側橫結腸系膜的無血管區，經此系膜切口，將脾靜脈及胰體尾部提至下腔靜脈的左方。”13
簡單的三句話里面包含了大量解剖名詞，雖然手法沒太大的難度，句子也不長，可比起剛才進展細致緩慢的脾切除要快上許多。這些解剖名詞就像沖鋒槍子彈，不斷沖擊著所有人的大腦。
普通觀眾早已放棄，而那些苦苦堅持到現在外科醫生們則在這一段被過濾掉了一大半。
剩下還能跟上卡維思路的，除了手術臺邊上的兩位助手，只剩下觀眾席上的尹格納茨、瓦特曼、奧爾吉、馬西莫夫和另一位一直沒說話的醫生五人。
“怎么樣，比爾羅特，你已經看到現在了，怎么連句話都沒有。”
瓦特曼帶了一絲欣慰問向自己的老朋友，臉色看上去非常輕松，可雙眼和耳朵卻片刻不敢休息，生怕自己一不小心就錯過了什么關鍵過程。
他很清楚，這種節奏緊湊的手術關鍵時刻，一旦錯過了某個環節，再想接上就難了。
“這人真的只有17歲？”這是比爾羅特最想知道的答桉，“手術技巧和你我沒有任何區別嘛......”
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他想說技巧早已超過，但為了兩人彼此的面子，還是選擇了一個保守的說法。
“如假包換，身份證明上可寫得明明白白。”瓦特曼笑容更燦爛了，“你在瑞士的時候就一直在說腹腔手術很難，這世界上除了你，能做好的沒幾個，可現在看來好像一點都不難嘛。”
“呸！
比爾羅特輕輕噴了一聲，還嫌不過癮，忍不住又補了幾下：“呸！呸！呸！
！你摸著自己的胸口對上帝發誓，再把剛才那句話說一遍試試？”
瓦特曼笑了笑，不再說話。
因為卡維的分流術已經到了最后的縫合階段。
“因為病人的脾靜脈很長，沒必要走腎靜脈分流，因為腎靜脈并不粗壯，縫合會造成管腔狹窄。”卡維說道，“這時因為脾靜脈的長度足夠碰上下腔靜脈，那咱們就做下腔靜脈的縫合。”
接下去則是一連串的游離、顯露、游離、再顯露......
在對下腔靜脈做了簡單的分離之后，赫曼提起了橫結腸，剪開十二指腸懸韌帶。
卡維則在腹主動脈的前方小心剪開后腹膜，分離出了十二指腸升部，顯露位于腹主動脈右側、腎靜脈分支以下的下腔靜脈，游離左腎靜脈以下的下腔靜脈周徑的2/3，大約67cm長。
用彎形止血鉗夾住部分下腔靜脈管腔，阻斷了部分下腔靜脈，在其前內側壁剪開與脾靜脈口徑一致的卵圓形口。將脾靜脈連同胰尾穿過橫結腸系膜切開孔隙，順時針轉至下腔靜脈側，行脾靜脈與下腔靜脈端側后壁吻合。
“準備工作結束，接下去就是血管縫合的階段了。”14