144.不靠影像學的定位辦法
椎間盤突出在現代已經不是太過麻煩的問題，早發現早治療，大都能靠保守緩解。手術摘除髓核只能緩解癥狀，并不能改變骨骼上的變化，保持正確的坐姿站姿、降低彎腰頻率和防止劇烈運動勞作才是保守治療的重點。
但像老元帥這樣有嚴重腰腿神經疼痛的病人，突出的髓核已經嚴重壓迫了脊髓神經，只有手術才能解除病痛。
路德維希已經過了60歲，麻醉有風險，手術也肯定有難度。雖然脊柱外科卡維有涉獵，至少比頜面外要熟悉得多，但腰椎間盤突出并不是急診外科常做的手術。想要搞定這臺手術，卡維需要做足準備，將所有可能出現的意外盡可能排除干凈。
當然，在決定手術之前，卡維還需要搞定另一件事，那就是病灶的定位。
現代有影像學檢查做精確定位，出問題的髓核在哪兩塊椎骨之間，往哪兒個方向突出，突出的程度嚴不嚴重都能看出來。
影像學檢查主要還是為了更為直觀地展現病情進展，也能在術前排除掉一些可能的陷阱和困難。但就算沒有影像學檢查，靠著腰神經控制區域分布，也能判斷出老元帥椎間盤突出的位置。
卡維要做的是比較精確的定位，就需要做足腰臀下肢的體格檢查，同時這也是執醫考試每年必考內容。
他手里拿著管家給的一張紙，先用羽毛筆大致畫出了老元帥的腰和雙腿。大小腿被劃分出了一個個區域，標記著對應的脊髓平面，邊上還特地留了空白，準備寫上相應的痛感、觸感和肌力。1
“老元帥，接下去我要做一整套檢查。”卡維先說明自己要干什么，“主要為了判斷病變在那個位置，到時候手術也不用做太長的切口，只需要針對這個病變位置下刀就行。”
老元帥聽到檢查就怕：“還要檢查？不會是剛才那個吧？”
卡維笑著說道：“沒事的，既然已經確定了疾病種類，接下去的定位檢查就要輕松多了。”
“不疼就行。”
從癥狀來看，路德維希是單側坐骨神經痛和腰痛，直腿抬高試驗陽性，是腰椎間盤突出的典型表現。腰痛本身就能大致找出椎間盤突出的位置。
卡維基本確定在了L2S1之間的位置。[L腰椎，S骶椎]
從腰部疼痛位置似乎就已經排除掉了L1，但卡維還是希望用神經根壓迫范圍來做進一步的驗證。卡維找準了路德維希雙側大腿的前中部，用手指指甲輕輕劃出一條條長線：“感覺怎么樣？”
“挺好的。”
“感覺有區別么？”
“沒有。”[L1L2沒問題]
卡維的雙手順勢往下走，從股骨內髁到達內踝的位置：“這些呢？感覺都一樣么？”
“都一樣。”[股骨內髁L2L3，內踝L3L4]
“好的，接下去是小腿外側”
“這兒感覺不一樣！”路德維希馬上有了反應，“右小腿幾乎沒有感覺。”
卡維在右小腿外側稍稍用了些力氣，見他依然搖頭，先暫定了凸出平面：“小腿外側，那就是L4L5。”
卡維在紙上做了個記號，然后又把手移動到了他的腳背。還沒等他開口發問，老元帥已然知道了檢查套路，答道：“這兒也沒感覺。”
“這里也沒有？”
“沒有。”
“痛覺呢？”
“很小，感覺不出來。”
“L5S1也有問題”
普通人的椎間盤突出大都是單一平面的單發，受壓神經根也不會有那么嚴重的感覺痛覺消失。卡維只靠簡單的感覺觸覺還不能完全下結論，接下去還要做一些必要的反射。
首先要做的是膝跳反射，反射存在。[說明L2L3沒問題]
但在做踝反射的時候出現了異常，踝反射非常弱，幾乎和消失了一樣。[L5S1有問題]
“元帥閣下，向上試著勾勾腳。”
“勾腳”
在卡維的幫助下，路德維希右側踝關節的背屈也沒問題，說明足背伸肌肌力很正常[L3L4沒問題]。但當要求做勾腳趾的動作時，他卻搖搖頭：“只有左腳能辦到，右腳做不到。”
“足趾背伸肌肌力減弱，L4L5肯定有問題。”
靠著感覺、痛覺和一些必要的反射檢查，卡維基本鎖定了病變位置，就在L4S1，兩處椎間盤恐怕都有突出。但在下結論之前，他還需要再做一個肌力測試：“元帥閣下，扶著桌邊，慢慢站起身體。”
“這個有點難度啊”路德維希走路很不順暢，但還是聽從了卡維的要求，在管家的攙扶下慢慢來到桌邊，繃直了身體，“接下去呢？”
“抬起你的右側大腿。”卡維說完，便用手按向他的大腿，“你需要對抗我的下壓力，并且保持身體挺直。”
路德維希的動作做得很艱難，但必要的髂腰肌肌力還在，卡維的下壓力并沒有壓垮他抬起的大腿：“還不錯，L1L2肯定沒問題了。”
“所以現在問題出在了哪兒？”
“基本能鎖定位置。”話雖然這么說，卡維還需要做一些必要的問診，“發作時疼痛是不是從腰部直接放射到大腿？”
“對。”
“咳嗽時或者用力排便時會加重？”
“有時候會。”
“檢查了一圈，現在能斷定是很嚴重的多發性髓核突出，有兩塊地方出了問題。”卡維看著圖，輕輕按壓在了路德維希的后腰，“這兒，還有這兒”
只是簡單的按壓就已經讓老元帥難以忍受，只能勉強讓自己不出聲。他想要挪開位置，但疼痛本身就限制了許多動作，到頭來也只能忍著：“太疼了，還沒檢查完？”
“快了。”
多年為了對抗腰椎間盤突出，路德維希一直靠著前驅身體或者側彎來避開疼痛，脊柱也因為這種奇怪的姿勢產生的側彎。再加上他年紀大了，骨骼脆性增加，卡維要考慮的已經不只是手術能否完成的事兒了，還需要考慮他術后的恢復情況。
手術的目的就是用病人可以忍受的損傷去緩解原本的病痛。
如果一次手術擺脫了疼痛，卻帶來了難以站立或者連自理都做不到的結果，那還不如不手術。
“手術時間恐怕要往后推遲幾天。”卡維畢竟不是專攻腰椎間盤突出的骨科醫生，對于這臺手術還是希望穩一波，“手術前我需要做一些準備。”
“不急不急。”路德維希在卡維的幫助下，又坐回到了床上，笑著說道，“我無所謂，慢慢來也好。”
“慢慢來很好么？”
“額，我意思是你多做點準備挺好的，防止出現意外嘛。”
“我盡量一周后給你安排做手術。”
“等確定了時間就寄封信過來，寫明時間和手術地點，到時候了我自然會過去。”
這臺手術已經基本定下，但在之前卡維還需要確定老元帥肯不肯上手術劇場：“按照規定，醫院只能要求平民進入手術劇場，您是元帥能選擇手術地點。”
“地點我來定？”
“對。”卡維說道，“即使這臺手術會吸引到全維也納的外科醫生前來圍觀，我也必須遵守這條規定。”
路德維希好歹是全軍統帥，讓別人看著手術實在有失顏面。但剛才那句話讓老元帥覺得奇怪：“嗯？什么叫能吸引全維也納外科醫生前來圍觀？你剛才不是說就只是單純地切掉一點東西么。”
“從手術本身的角度來說，只是切掉突出的髓核，如果有必要的話還需要弄掉椎板。”卡維解釋了一句，“不過這種手術應該還沒人做過。”
“沒人做過沒人做過？？？”
世界上第一臺腰椎間盤突出癥的手術出現在下個世紀的三四十年代，離現在還有70年之久。也得虧老元帥不懂醫療，如果換成伊格納茨或者瓦特曼站在一旁，恐怕早就覺得不對勁了。
什么腰椎間盤，什么L、S，什么神經根壓迫，他們聽都沒聽說過。
卡維的年紀和手術的唯一性讓老元帥有些驚訝，他需要對手術難易度做進一步的判斷，也就是需要再考慮考慮。
不過按照他之前走路的模樣和疼痛程度，恐怕堅持不了幾天就會忍不住了。況且手術也是他逃避戰爭的好機會，一次手術能讓他在床上躺半年，完美避開了普奧兩國原定的作戰時間。
所以卡維很清楚，不管考慮結果如何，只要他有80的成功率，老元帥就肯定會答應這臺手術。
現在的問題還是回到了卡維自己的手里，這臺手術對他而言并不熟練，也確實需要一些練習，這是卡維穿越來維也納后第一次迫切地想要解剖死尸。
好在脊柱不同于腹腔內臟，即使尸體存放的時間久一些，也沒什么大礙，只要骨頭沒壞就能模擬出手術時的樣子。
不過載著他離開莊園的馬車并沒有回到市立總醫院，而是繞過戒指路，去了東南方向的格雷茲醫院。
昨天農婦的手術有一多半是卡維做完的，從他本人出發，這已經算得上是自己的病人了。既然是自己的病人，術后恢復情況就是卡維必須了解的。
即使人不住在市立總醫院也一樣。
產科病房里全是待產或者已經分娩的產婦，嬰兒的啼哭聲也是此起彼伏，偶爾聽一次就已經很吵鬧了，住在這兒簡直就是折磨。
但比起市立總醫院骯臟擁擠的環境，格雷茲醫院收了更高昂的住院費，至少環境還算寬敞，也沒有那么多老鼠，病床周圍更是有布簾相隔，保證了病人們的隱私。
農婦就住在靠近大門的位置。
卡維剛進門就看到奧爾吉醫生正在給她按壓肚子，耳邊很快就傳來了淡淡的哀叫聲：“忍住，馬上就好了。”
“奧爾吉老師。”
“嗯？卡維啊，你怎么有空來這兒了”奧爾吉又按照卡維規定的剖宮產術后護理要求，在肚子上來回按壓了好幾次，“這是為你好，這樣就能把肚子里的臟東西排干凈。”
卡維當初就判斷農婦有婦科炎癥，正是炎癥導致了盆腔周圍組織黏連。
黏連阻礙了手術進程，甚至差點要了她的性命，而在手術之后也會因為慢性感染進一步影響術后的切口恢復。在手術結束之后，卡維就讓奧爾吉拿下輸液瓶的橡膠管，切開幾個小孔放在切口中做持續引流。
雖然橡膠管沒有金屬引流管那么堅固，但卻能很好地藏在腹腔皮下。
如果切口有滲出，都會經由這根橡膠負壓引流管流出來，保證了切口內部足夠干燥：“傷口長得怎么樣了？切口引流的液體多么？”
“切口挺好的。”奧爾吉心情不錯，“引流液體也不多，今天就準備拔管子了。”
“很好？”
卡維不太相信，無菌環境差到那種程度，身體又有慢性感染，按理來說切口能保證不崩線就已經不錯了，引流液體的量也不會少才對。
但當奧爾吉撕開敷料，卡維見到的確實是一條干燥的切口。
而一旁的引流瓶里根本見不到液體。
可以說，農婦的切口是他迄今為止見過最好的術后切口。
－－－－－－題外話－－－－－－
今天本章有點亂，等我洗個澡慢慢理