番外體溫計在發熱疾病診斷中的具體應用

[英國醫學雜志]——1866年4月23日——278頁　　作者：卡維·海因斯，奧地利WYN市立總醫院外科醫生。

　　摘要：在市立總醫院的臨床工作中，我接觸到了許多疾病。從那些疾病的發展過程中，我有幸發現體溫的變化似乎有一定的特異性。

　　目的：研究體溫升高與疾病種類的關系，依靠體溫計反復多次的體溫檢查來作為疾病診斷的依據。

　　方法：選取市立總醫院內大量發熱病人，每天三次記錄他們的體溫，然后將數值標注在體溫表格中，用連線表現體溫變化的過程。同時我也希望也能將心率放入其中，心率變化也能直觀體現病人的身體情況。

　　具體見附帶的表格圖片。1

　　結果：簡單而言，不同疾病的溫度范圍有所不同，有些體溫不會升高，有些則會大幅升高。而不同疾病的溫度變化曲線也有所不同，有些呈現出上下浮動的波浪型，有些則是持續升高。

　　結論：當對每種疾病特有的溫度范圍有所了解后，就可以使醫生或者體溫觀察者在察覺到異樣時，宣布診斷是錯誤的，或者出現了一些繼發性的病變。

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　　我選擇了幾種特殊的疾病類型，來驗證我所說的發熱曲線圖。（因為國外體溫使用華氏，我這里為了方便還是選用攝氏）

1.瘧疾——間歇熱　　1.1.選擇內科所在瘧疾病房7位瘧疾病人，每天早中晚測量他們的體溫，發現幾乎每個瘧疾病人的體溫變化都是類似的。這里我挑選了其中一位作為典型，其體溫變化如下。

----------早晨----中午----夜晚　　第一天---36.6---39.8----37.2

　　第二天---36.8---36.9----40.2

　　第三天---36.5---36.8----40.1

　　前兩天病人沒有得到治療，體溫呈現出“驟然升高數小時，然后迅速降落正常并持續1天”的冷熱交替現象。第三天夜晚病人開始服用金雞納霜，體溫馬上出現了變化，變化如下。

----------早晨----中午----夜晚　　第一天---36.6---39.1----36.6

　　第二天---36.8---36.9----38.5

　　第三天---36.5---36.8----38.1

　　第四天---36.4---36.5----37.5

　　病人于第五天體溫徹底恢復正常，癥狀消失，本院法托拉德醫生又堅持讓他服用了兩天，體溫在24小時中完全處在正常范圍之內后才準予出院。

　　1.2.由于瘧疾體溫變化中出現了正常的間歇期，所以我稱其為間歇熱。

　　1.3.考慮每個病人高熱期和間歇期長短不一，個人建議在高熱期選用每4小時做一次體溫測量，而在間歇期則依然保持每天三次的體溫測量。

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2.傷寒——階梯升高，稽留熱　　2.1.選擇內科病房中10位傷寒病人，同樣每天早中晚測量體溫。雖然傷寒病人病程長，體溫變化非常緩慢，但如果堅持測量體溫，依然能從中得到某種規律。

　　體溫變化如下：

----------早晨----中午----夜晚　　第一天---36.9---37.4----38.0

　　第二天---37.5---37.9----38.6

　　第三天---38.2---38.6----39.1

　　第四天---38.8---39.2----39.8

　　第五天---39.2---39.5----40.1

　　第六天---39.1---39.6----40.0

　　第七天---39.1---39.6----40.0

　　從第二周開始，病人出現了兩種不同的變化曲線。

　　一種癥狀輕微，病人的體溫開始緩慢下降，晚上體溫仍然會出現40度的高燒，早上卻只有38.5-38.9的普通高熱（在2-4周內緩慢回落）。

　　另一種則是病情嚴重的情況，病人早上體溫一般會超過39.5度，晚上甚至可以發熱超過41度。（高熱階段超過4周）

　　2.2.不過，不管病人是什么情況，體溫都出現一種規律，即：發病初期階梯式上升，達到40度后維持在一定的高度。在高溫維持階段，病人體溫也出現了比較明顯的早晚溫差現象。

　　我稱傷寒前期為體溫階梯式上升階段，而在達到40度高溫后，熱型出現長時間稽留的情況，故稱其為稽留熱。

　　2.3.按照這個規律可以鑒別出許多被誤判為傷寒的情況，因為很多疾病的發熱并沒有階梯式上升的前驅期。

　　2.4.這里我可以舉例兩位曾在內科被診斷為傷寒的女病人的例子。

　　2.4.1.病人a體溫變化如下：

----------早晨----中午----夜晚　　第一天----發病---38.8----39.1

　　第二天---39.4---39.9----40.5

　　因為癥狀與傷害極其相似，所以當時內科醫生就診斷為傷寒。這讓女病人非常震驚且不安，因為就在她病房內就有一位病人剛剛死于傷寒。

　　不過在第三天我提出了異議，并與內科主任法托拉德醫生一起討論了這個病例，最后得出她得的只是普通丹毒。同天夜里，病人的小腿疼痛難忍，并且出現大片紅斑就證實了我的觀點。

　　2.4.2.病人b體溫變化如下：

----------早晨----中午----夜晚　　第一天----入院---38.8----38.9

　　第二天---39.1---39.2----39.1

　　第三天---38.6---38.7----38.5

　　病人有明顯的頭痛和腹痛、皮膚干熱、四肢疼痛、肌肉震顫，并且皮膚上有三處可疑的斑點。當時送入醫院時已經是發病后的第四天，體溫一直在39度左右徘徊，直接被確診為傷寒。

　　但從體溫變化中不難發現，她的體溫從沒有超過39.5攝氏度，也沒有明顯的階梯上升變化，所以我當時就斷言病人不是傷寒。

　　結果在入院后第四天，病人體溫開始明顯下降，第五天已經恢復到正常值，第六天就出院了。

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3.千日病（布魯氏菌病）——波狀熱　　3.1.外科病房曾經收治了兩位從英屬馬耳他回來的一對夫妻，都出現體溫升高，夜間大量出汗，關節疼痛等癥狀。經內科主任法托拉德醫生會診后，我們一致判斷他們得了千日病，也叫懶病、關節熱。

　　夫妻二人的體溫出現了相似的變化，這里選擇丈夫的體溫，如下：

----------早晨----中午----夜晚　　第一天---36.7---36.8----37.5

　　第二天---37.5---38.1----38.4

　　第三天---38.2---38.8----39.3

　　第四天---39.2---39.4----39.4

　　第五天---39.3---39.2----39.2

　　第六天---39.1---38.6----38.3

　　第七天---38.1---37.7----37.6

　　第八天---37.4---37.3----37.2

　　第九天---36.8---36.7----36.6

　　體溫出現了非常明顯的波狀上升和回落，并且于第十三天體溫再次升高，依然維持在39度左右，持續三天后再次回落。考慮到疾病病程比較長，截止到我寫下這段內容，病人仍然在忍受著反復波狀高熱帶來的痛苦。

　　3.2.因為夫妻二人的體溫都出現了波狀上升回落的現象，我稱其為波狀熱。但因為手邊缺乏千日病的病例，僅僅兩人還是難以確定這個結論，有待于其他醫生進一步發現。

　　3.3.考慮到波狀熱的發展比較緩慢，確診前應該每日三次體溫，確診后則可以適當改為每天兩次或者一次，用以檢測體溫的變化。

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4.產褥熱和外科切口化膿性感染——弛張熱　　4.1.在此我需要再一次駁斥瘴氣學說，相比瘴氣致病，我更傾向于微生物致病論（詳見論微生物），即感染。

　　4.2.選擇外科病房10位手術術后病人，以及產科病房11位產褥熱產婦，發現產褥熱和外科切口感染的早期都會表現出一種很不規則的發熱模式，溫度變化幅度偏大。

　　直到發病末期，這種變化幅度超過2度，表現出劇烈的波動。

　　4.2.1.挑選其中比較典型的體溫變化曲線，一位經非洗手產科醫生馬庫斯之手分娩后的產婦。我有幸提前記錄了他的體溫情況，變化如下：

----------早晨----中午----夜晚　　第一天---36.7---36.8----37.3

　　第二天---37.7---38.6----39.4

　　第三天---38.3---38.8----39.6

　　第四天---38.1---38.9----40.4

　　第五天---38.0---39.2----40.8

　　第六天---38.5---39.4----41.0

　　第七天---38.6---39.5----40.9

　　第八天---38.5---39.3----40.6

　　第九天---38.3---39.4----40.4

　　病人早晚熱型表現出非常明顯的上升回落，落差比傷寒的稽留熱要劇烈得多。病人堅持了15天，于16天早晨去世。相似的產褥熱病人也都表現為明顯的早期不規則，晚期上下劇烈波動的情況，并且很少有耐受感染的產婦，結局往往是死亡。

　　4.2.2.這里選擇一位手術術后感染病人的體溫，變化曲線如圖：

----------早晨----中午----夜晚　　第一天---36.3---36.5----37.1

　　第二天---37.8---38.4----38.8

　　第三天---38.3---38.6----39.1

　　如果不出意外的話，這位身中四刀的嚴重外傷病人會因為傷口感染而死，同時隨死亡消逝的還有為他做好四處傷口縫合的醫生的技術。

　　在第三天夜里，我選用了最簡單粗暴的干預手段，潰爛傷口的修剪和石炭酸海綿擦拭，同時還將無法做干預的左腿切除。

　　截肢手術中我選用了術前消毒作業，手術非常順利。而前一晚的傷口潰爛干預手段有點類似于麻醉藥沒有出現前的外科手術，疼痛非常劇烈，但結果卻讓人欣喜。

----------早晨----中午----夜晚　　第四天---38.4---38.5----38.3

　　第五天---37.5---37.7----37.6

　　第六天---37.1---37.3----37.3

　　第七天---36.8---36.5----36.6

　　從第七天開始病人體溫就恢復到了正常水平，傷口處感染已經消退。

　　4.3.鑒于本院外科手術一直秉持嚴格的術前消毒，所以外科病房內術后感染的情況非常少見，每十人只出現一人，幾率在10%左右，相比其他醫院的60-80%術后感染幾率要低得多得多。

　　所以本院外科病人的體溫變化無法采集，也是本文論述中最為遺憾之處。

　　4.4.考慮產科病房內產褥熱盛行，體溫出現比較明顯的波動，并且在中后期可能出現41度高燒，我覺得需要與稽留熱、間歇熱做區分，故稱為弛張熱。

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5.特殊病人——復雜發熱類型　　5.1.有一位術后病人體溫初期表現為不規則變化，但體溫并沒有因為切口感染的消退而降低，反而進一步升高。由于其體溫變化有明顯的重疊性，其疾病也有術后病人常見的典型性，我覺得有必要單獨做介紹。

　　病人體溫變化如下：

----------早晨----中午----夜晚　　第一天---36.7---37.1----37.4

　　第二天---37.6---38.1----38.8

　　第三天---38.4---38.8----39.1

　　第四天---38.2---38.4----38.8

　　第五天---38.0---38.1----38.3

　　第五天正是切口逐漸恢復的轉折點，從體溫上不難看出已經有了回落的趨勢。只要病人的身體能維持下去，體溫就會在未來三四天回歸正常。

　　可奇怪的事情發生了，第六天，病人體溫再次上升，表現如下：

　　第六天---38.6---39.0----39.5

　　第七天---38.9---39.5----39.8

　　第八天---38.9---39.6----39.7

　　第九天---39.1---39.7----40.0

　　第九天是他體溫最高的一天，從體溫曲線來看是很典型的稽留熱。可病人并沒有傷寒所有的頭痛、腹痛和體表斑點，僅有的癥狀為咳嗽、咳痰和肌肉疼痛，從表現形式上更傾向于結核，但又不同于結核的低熱和不規則熱。

　　好在病人的病情很快得到了緩和于術后第14天體溫回落到了38度左右，16天完全恢復正常。

　　經法托拉德醫生和我的討論，病人應該得的是比較典型的術后肺部感染。當然法托拉德醫生反對我的微生物學說，仍然堅持是病房里的瘴氣在作怪。

　　[以下部分為期刊編輯臨時增添]

　　對于瘴氣學說和微生物致病論仍有許多矛盾點待于揭開，在此不做贅述。

　　[以下部分已被期刊編輯刪除]

　　對此，我不以為然，因為我很快就會進入從未有人真正進入過的微觀世界，向世人展現微生物千奇百怪的致病能力。