109.截肢并不容易
弗里德里希威廉·馮·李本，一個名字略顯怪異的德國爵士。
以伊格納茨在高層混跡的經驗，撇開此人堪稱地痞流氓般的行事風格，單說這個名字本身就有問題。他認識許多德國和奧地利貴族，從沒聽說過有這么個貴族姓氏。
但懷疑歸懷疑，伊格納茨沒有付諸行動去深究的動力，今天來河畔手術劇場也不是為了他，而是為了看一看卡維的截肢術。
截肢是外科醫學的基礎，同時也是必須掌握的重點要點。
一位合格的外科醫生可以不會做任何腹腔手術，也可以對面部整形不熟悉甚至不了解，他可以不會拉丁語，也可以不懂法語，不懂全身大多數的細致解剖位置都無所謂，但絕對不能不會截肢。
就算是那些仍然在鄉村理發店堅持的理發師們，截肢也是必須學會的內容。
因為需要截肢的人實在太多了。
奧地利本就深陷戰爭泥沼，士兵想要保持完好的身體并不容易。而開放性骨折、傷口感染，甚至是嚴重的甲溝炎、丹毒也都需要靠截肢來進行治療，否則逐漸加重的感染會慢慢吞噬病人的生命。1
此外糖尿病導致的糖尿病足，長期壓迫導致的末端壞死，肢體的先天畸形，各種機械造成的離斷傷都需要截肢。
截肢并不像字面意思那么容易，同樣是截，理發師的截根本沒辦法和正統外科醫生相提并論。而那些畢業了幾年終于拿上手術刀的年輕醫生們，又和卡維差了不知多少個檔次。
考慮到李本的特殊身份，卡維特地把手術設定在了早晨。
早上8點，李本很不情愿地被送進了手術劇場的準備室。
誰都能看出他的緊張、無奈和自己坎坷命運的不忿，但事情到了這個地步，除了接受他想不出還有什么更好的辦法。至少在術后病房的這幾天時間里，除了聽別人的調侃與謾罵之外，更多的還是對卡維手術的信服。
0的死亡率，20的術后切口潰爛率，全世界獨一檔。
又是不幸中的萬幸，上一次有同樣念頭還是他的脖子剛被縫上線的時候。
“卡維醫生，我的腿真的保不住了？”
“你都問七八遍了。”
“我覺得還是再清創一次試試吧，萬一能長好呢。”
卡維也想清創，也想保肢，可以說任何接受過醫療教育的醫生都不希望截肢。站在截肢的手術臺上，在看著肢體被自己切離病人的身體，沒有哪個醫生會認為自己做得漂亮。
截肢術做得再好也是在為之前失敗的治療擦屁股，幾乎沒有成就感。2
可要是拋開主觀心理，只從手術操作角度來看，截肢術的技術含量并不低。主要難點并不在手術中的切肉鋸骨，而是術前的損傷判斷、術中切割路徑的選擇，以及術后的縫合。
典型的決策勝過操作的手術類型。
“別想這些了。”卡維用筆在他的腿上畫了好幾條實線3，“清創只會越來越嚴重，到時候別說屁股，就連命都不一定能保住。畢竟越往上的截肢越危險，切口大潰爛幾率就高，你不想讓傷口再爛下去吧。”
李本心如死灰。
昨晚他一宿沒睡，想不明白自己只是來了趟維也納淘個金，腿怎么就沒了。現在錢沒撈著，下半輩子竟然還得和拐杖一起生活......
這時手術劇場的主持人敲門走了進來：“卡維醫生，準備好了么？現在可以入場了。”
“準備好了，開始吧。”卡維笑著說道，“大早上的就是清靜，連入場介紹都省了。”
“我看觀眾席還有人在，按照規定......”
“我知道，應該都是些熟人，沒必要浪費時間去介紹了。”卡維拍了拍主持人的肩膀，“你有空還不如和貝格特他們幫忙搬一下東西，這些清洗消毒的器械藥品還挺沉的。”
“好，我知道了。”
觀眾席除了伊格納茨之外，還有幾位今天需要上臺手術的同僚，看了手術節目單后都想來看看卡維主刀的實力。
這其中就有即將主持開腹探查術的希爾斯。
他找到了伊格納茨，猶豫了好一會兒才撇下自己的兩名助手，坐在了他的身邊。希爾斯知道伊格納茨心情不好，自己的出走一定程度上削弱了市立總醫院的外科實力，他需要道歉。
“老師，實在對不起突然離開了醫院。在您身邊我學會了很多，但我覺得自己需要一個更廣闊的發展空間......”
這些話似乎是一早就準備好的，唧唧歪歪說了一堆。
只不過伊格納茨對這位學生早就沒了興趣，臉上寫滿了敷衍：“我知道了，看手術吧。”
李本是后入院的，希爾斯對他的身體情況并不了解，在聽了卡維簡單的病情敘述之后才意識到，李本就是那臺復雜外傷縫合術下的幸運兒。
“就是他？”
“對，怎么了？”
“五處切口只爛了這一處？”
“好像是的。”
希爾斯用沉默代替了驚訝，雙眼緊緊盯著手術臺：“他又在走這些無聊的消毒流程了。”
“我記得你應該在剖宮產的時候都見過了。”
“見是見過，但我還是想不明白為什么要這么做。”
伊格納茨也想不明白，但他選擇相信：“市立總醫院術后恢復病房就是證據，至于原理，我相信他會寫成論文發表的。”
“......等等，那是什么東西？”
只見貝格特搬上來一臺機器，遠端連著水盆，一頭對準觀眾席和手術臺周圍的空氣：“這是李斯特先生發明的瘴氣凈化裝置，之前在外科例會討論時已經有過展示，我特意仿造了一臺。原理并不難解釋，就是把消毒液壓成小水滴，噴灑在空氣中。”
希爾斯看著類似現代噴壺的水瓶覺得很荒唐：“他為什么會覺得李斯特是正確的？”
“既然我們承認空氣中有瘴氣，那用對應的消毒液去處理，邏輯上挺好解釋的。”
“可消毒液真的能撲滅瘴氣么？”
伊格納茨嘆了口氣：“這就得交給手術之后的結果來告訴你了，我也無法回答......”
卡維這次依然選用了高濃度酒精和漂白粉作為消毒的主力，待李本睡著之后，在根部上止血壓迫器4，然后手術刀切入皮膚：
“前天我參加了外科學院的討論例會，其中有人提到了‘盆腔髂總動脈壓迫止血法’，雖然省時省力，但卻容易造成雙份潰爛。今天我會逐層分離皮膚、肌肉和血管，將切口暴露至截肢股骨前方，然后再截斷股骨繼續向后方暴露......”
短短兩句話的功夫，卡維已經做了兩條血管的縫合：“諸位應該都遇到過截肢術術后切口潰爛的問題，這其實是多個因素綜合之后的產物，其中最重要的一點就是判斷失誤。”
說到這兒，手術刀已經來到了股動靜脈面前。
壓迫并沒不能完全阻斷血流，可在卡維做的細致解剖分離下，血管的結扎離斷卻做得非常漂亮。在眾人的眼里，卡維的手術沒有夸張的操作幅度，只看著他埋頭不一會兒，血管就已經處理完畢。
“股動靜脈非常粗壯，單根縫合線不足以阻斷血流，為了防止滑脫我選用雙線結扎。”
卡維剪掉了離斷的血管，連著之后的坐骨神經也一并切掉，然后按照之前的做法快速切開了后側的皮肉。他的手速并不算快，甚至在觀眾席中也排不上前三的位置，但有一點無人能及。
那就是失血。
枯草乏味的軟組織分離給卡維帶來了一項只有現代外科才能做到的優勢，極少的失血。待他切開所有皮肉，手術臺周圍竟然沒有留下多少血跡，而他身前那條皮裙更是干凈如新。
這種安靜的手術特點確實給臺上幾位同僚帶來了不一樣的沖擊，但他隨后對截肢平面的選擇卻惹來了不小的非議。
“貝格特，給我骨鋸。”
“給。”
就算在這兒工作了大半個月，卡維的手術風格依然遵循著現代的觀念，即使做截肢也會盡量保留殘肢。這樣就給日后做假肢留有空間，而且穿衣搭配和坐姿也會更美觀。
如果按照類似伊格納茨的做法，如此切口感染，整根股骨都要挖除。5
但卡維卻給李本留了一截，也算給他留個念想，同時也展現一下自己的截肢技術。
“我遵循李本先生想要盡量保留肢體的愿望，給大腿截肢術做了些改動。我保留了股骨頸和關節，并且盡可能地留下一些皮肉，為他日后做假肢留了些空間。”
31xs/178/178761/《控衛在此》
這種做法顯然得到了質疑。
“卡維醫生，你缺乏截肢術的經驗，截除部位太低了。”
“是啊，截肢術不能心軟。一旦心軟，切口感染，病人就要接受第二次截肢，事實上沒多少人能忍受第二次截肢。”
希爾斯也是持相同的觀點：“伊格納茨老師，你就不覺得他的做法有待商榷么？潰爛的上緣離他選擇的切口位置非常近，二次潰爛在所難免。他對截除平面的選定竟然如此草率，最終痛苦的還是病人。”
伊格納茨的想法也一樣，但嘴上還愿意幫著說兩句：“你別急，他這么決定有他的理由。”
“無非就是假肢而已，但在我看來，這種腿根本沒有做假肢的必要。”
伊格納茨不再說話，話語權仍然還在卡維手里：“諸位稍安勿躁，我當然知道截肢需要盡量取高位，這樣才不至于出現二次潰爛。但這只不過是外科醫生無法明確受損平臺后的無奈之舉，是逃避。”
“你說什么？”
“你什么意思？”
卡維笑著拿起了骨鋸：“如果按照你們的說法，所有小腿損傷全部做髕骨平臺切除術，所有大腿損傷全部挖掉股骨頭，這樣的手術還有什么技術含量？諸位不會以為鋸根骨頭還需要技巧吧？”
觀眾席上鴉雀無聲，場內有的只有骨鋸鋸齒反復觸碰股骨時發出的奇怪聲音。
卡維當然明白他們的意思，其實現代骨科做截肢時也經常遇到一次手術失敗，需要二次乃至三次截肢的情況。
很多骨科醫生都有過在臺上決策時犯過心軟僥幸的低級錯誤，而真正能做到大肢體截肢一次完成，不做二次的，都是截肢高手。
這需要對肢體末端損傷平臺有極強的判斷力。
每一個殘端都有自己理想的截肢平面，哪些組織已經壞死，哪些還能用，都需要一眼就知。如果判斷錯誤，那縫合上的就是已經沒有生氣的壞死組織，即使消毒抗感染做得再到位，也依然無法阻攔切口壞死。
卡維就有這樣的經驗，因為創傷中心接手過太多病例了。
鍘草機、脫谷機、樹木切割機、車禍碾壓、風扇切割、鋼管穿刺、玻璃切割、肉品加工分割機、高墜等等......
他一開始也無法判斷肢體殘端肌肉的活力，也做過讓自己失望的截肢手術。當時他的老師就告訴他，手術不能操之過急，可以先開放截肢處，做多次傷口清創，等發現肌肉確實沒有壞死，再做最后的縫合。
這種操練久而久之就成了經驗，現在卡維已經能從損傷起因和傷口樣貌去盡可能判斷肌肉的活性。
而李本這種情況就更容易了。
“我在手術之前就已經做好了消毒工作，空氣中的瘴氣并不能影響李本先生的傷口。”卡維解釋道，“而且術后，這種消毒工作仍然會持續，我可以現在就告訴諸位，這臺截肢術傷口潰爛的幾率約等于0。”
這不是他在夸海口，而是李斯特醫生統計后的真實數據。
伊格納茨給的骨鋸并不算好用，卡維在股骨上浪費了些時間。等他切掉骨頭，把李本整條左腿拿下之后，卻并沒有和其他醫生一樣做皮肉縫合。
“貝格特，拉好兩側的皮肉。”卡維看向準備區，“薩爾森，給我砂紙。”
“砂紙？”
“就在箱子的最下層，我用干凈的棉布包好的。”卡維解釋道，“我需要磨平把這些尖銳的股骨斷端全部磨平。”