76.“空”的盲盒
右下腹壓痛反跳痛伴高熱，確實是闌尾炎的重要診斷依據，但不絕對。1
要是按照現代三甲急診的診斷標準，必須ct平掃確定闌尾有炎癥才能下診斷。要是下一級醫院的膽子大些，或許只要B超就能做個腹腔鏡。再往下，那些沒有外科手術室的小醫院就會選擇轉院處理。
但在19世紀，醫生們對腹腔內疾病的了解非常有限,出現典型癥狀就會立刻被判定為闌尾炎。
所謂不知者無畏，他們的這種判定不僅快速，而且非常難以改變。卡維印象里，伊格納茨只是簡單做了個按壓就下了明確診斷：闌尾炎，并且第一時間做了闌尾切除術的決定。
沒有影像學技術，卡維不可能拿著現代多達50多個鑒別診斷去看病，也不可能去監管伊格納茨給出的診斷。因為醫生也是人,穿越沒有給他透視眼，就算是卡維也沒法做出百分百準確的判斷。
現在唯一能做的,就是切開神父的肚子，好好看看里面到底發生了什么。
正如伊格納茨親口所說，闌尾炎切除術的麻煩之處就是找到它。其他諸如切口位置還是腸道縫合都有固定做法，只要熟練了都能做好，唯有尋找闌尾才會宛如開盲盒一般隨時都會給人以驚喜、驚嚇，或者......
......什么都沒有。
“我們已經進入了神父的腹腔，除了兩邊肥厚油膩的脂肪層外，大家應該都能看到鮮紅的腸管。神父的身體狀況非常不錯，只不過......”
伊格納茨的右手在10左右的切口中來回翻找，愣是什么都沒找到：“只不過他的闌尾實在有點難找啊。”
伊格納茨也是快40的人了，常年的解剖和手術讓他的腰難以長時間維持同一個姿勢太久。卡維很識趣地等他抽出手后，才選擇接盤：“老師休息會兒,我來找找看。”
“嗯。”
伊格納茨退后了兩步,讓開了手術視野，然后用腳尖勾來張椅子坐下,抬著染滿獻血的雙手快速繼續說道：
“雖說闌尾的解剖位置一般在右下腹的回盲部，但仍有很多人的闌尾位置并不固定2。有不少闌尾炎,手術切開進入腹腔,闌尾就在眼前，切了就能關腹。但有的就比較難找了，神父就屬于后者......
伊格納茨確實盡力了。
以當代貧瘠的腹腔手術知識和經驗，能認識到闌尾位置有變異就已經算得上T1級的外科醫生。換做其他人，一旦開腹沒能看到闌尾，隨便翻找兩遍無果后就會選擇關腹了事。
畢竟誤診誤切都是常有的事兒，關腹什么都不做也很正常，總比直接死在手術臺上要強。至于術后如何去圓這段手術過程，就得看看那些外科醫生的文學功底了。
卡維深知急性闌尾炎的麻煩之處。
開腹就能見到闌尾的“便宜”可不是次次都能撿到的，有不少闌尾手術動輒一個多小時，其中絕大多數時間都花在了尋找上。
找闌尾沒什么竅門，全憑個人豐富的經驗，最基礎也最容易掌握的方法就是沿著盲腸的結腸帶去尋找3。
因為闌尾根部就在回盲部的交界處，不管如何變異，根在那里。只要沿著盲腸找到回盲部就能找到闌尾根，然后進一步找到發炎的闌尾。
所以新的問題來了，盲腸怎么找？
伊格納茨就是犯了許多普外年輕醫生的錯誤，開腹進去滿眼彎彎繞繞的小腸，看得頭皮發麻，根本找不到盲腸。找不到盲腸就找不到回盲部,沒有回盲部，翻找闌尾就是個大海撈針的大工程。
同樣的錯誤，現代年輕住院醫生是因為沒經驗，而伊格納茨是受 限于腹腔解剖學的落后。
卡維不喜歡把整只手伸進腹腔，這在普外也不是什么值得炫耀的事情。他先來回晃動了下神父的肚子，待小腸跟著腸系膜歸位后，用手指就近提出一段小腸，指腹順著小腸系膜朝右下方直達其根部，盲腸就應該在那個地方......
然而，手術總是伴隨著各種不確定，這根小腸的長度和行走角度都超出了卡維的預期。
e......有點麻煩......
看著慢慢往右上腹行走的小腸，就算是見慣了大場面的卡維也要蚌埠住了。他的手指此時順著腸系膜來到了切口上緣，然而盲腸并不在它應該在的位置上。
從解剖位置來判斷，還得往上找。
所以說，除了闌尾會變異以外，人的盲腸也會變異。
“你也找不到？”伊格納茨嘆了口氣，意識到今天手術是個硬茬，“讓赫曼來試試吧。”
卡維讓出了位置，但并沒有松開手里的腸子。他伸出食指，指向了施密特的肝臟區域：“我覺得神父的盲腸并不在右下腹，而在更上方的位置。”
“更上方？”
伊格納茨嘆了口氣，對觀眾們調侃道：“施密特神父真不愧是天主忠誠的信徒，連體內的盲腸都在想盡辦法靠近上帝的圣所，可敬可佩。”
也許是受到了希爾斯離開的影響，他并沒有離開椅子，還是堅持要讓赫曼試試看。赫曼哪兒有腹腔手術的經驗，在劇場寂靜的氛圍下胡亂翻找得滿頭是汗，沒幾分鐘就放棄了：“老師，實在找不到。”
伊格納茨明白今天手術失敗在所難免，準備再翻找兩遍，如果還沒發現就得找個醫學詞匯當借口，然后盡快關腹。
“我覺得還得向上延長切口。”
卡維絕不會讓他們關腹，自從開腹后看到腸管間混雜了少量黃綠色膿液，他就認定，這肯定是一種感染。不管炎癥是不是出自闌尾的，有感染就必須去掉感染灶，否則不管關腹與否，神父都必死無疑。
這時就體現出了術前大范圍消毒的意義，切口周圍15的范圍隨時都可以做延長。
“尋找闌尾一旦失敗就該盡早關腹，這是外科同僚們的共識，堅持下去很有可能造成手術意外。”伊格納茨勸道，“小施密特和圣瑪麗教堂的信徒們都在劇院外等著手術消息呢，讓神父死在手術臺上太難看了。”
“但關腹也無法去掉病灶，早晚也得死。”卡維看了眼施密特嘴角干掉的唾液，說道，“再給我點時間，我還想試試。”
伊格納茨倒是坦然：“也可以換個角度去思考，或許是我們誤診了，神父并沒有闌尾炎。”
卡維：？？？
這不就是擺爛么......
卡維搖搖頭，拿起手術刀，把刀柄遞給了伊格納茨：“是不是闌尾炎還是得先抓到它才能下定論，但我堅信老師的診斷沒錯。”
這話說得伊格納一陣舒坦。
“我就聽你一回。”伊格納茨站起身，又拿起了手術刀，“諸位，由于整個右下腹都沒能找到神父大人的盲腸，那根闌尾像極了逃匿無蹤的犯人。我們現在需要向上延長切口大約5左右，要切開更多的肌肉、筋膜和腹膜，然后暴露更多小腸。”
卡維盯著手里那根小腸，繼續沿著系膜向上尋找。同時，他也沒有在一棵樹上吊死，而是用了另一種找盲腸的辦法，提起外側腹膜，順外側腹膜向內尋找。4
兩個方向齊頭并進，很快就有了結果：“老師，前面應該就是神父大人的盲腸了。”
才剛擴大切口不足2分鐘，卡維的發現讓伊格納茨又驚又喜：“真是意 外之喜，看來我的診斷并沒有錯，神父就是非常典型的闌尾炎。這兒是盲腸，往下就是回盲部，在那兒還能看到黃綠色的膿汁。”
對于腹腔內遇到的少量膿液，現代外科會用吸引器做暫時處理，如果發現膿腔或者穿孔，在手術中就需要用大量生理鹽水清洗肚子。
而19世紀就簡單多了，因為沒有吸引器，很多主刀醫生看到就當沒看到，更不會處理，順其自然地放在那里，讓它們隨腸管蠕動流向各個組織間隙。
淤積在體內的膿液輕則繼續引起炎癥，重則感染手術傷口，讓整臺手術變成白用功。
卡維沒開口，現在打斷手術進程并不明智，所以就拿著兩塊干凈的紗布，趁伊格納茨尋找回盲部的時候，快速擦掉了膿液。雖然簡單的擦拭沒有用水清洗來得干凈，但也是防止感染擴散的一個辦法。
伊格納茨沒注意到這些小動作，他的注意力全在剛剛找到的回盲部上。
盲腸的一部分固定在了腹膜上，游離在外的那部分能看到連接的回腸，三根結腸帶在此匯聚，這里就是闌尾根部所在：回盲部。然而在所有人眼里，這就是一個亂糟糟的肉團，本該連接在回盲部末端的闌尾卻不見了，
伊格納茨詫異地給盲腸做著鈍性分離，實在說不出話來：“這......這真是令人驚訝，神父的闌尾不見了！”
場內聽了這話，到處都是疑惑聲，手里的食物頓時變得索然無味起來。一個需要急著做闌尾切除術的病人，體內竟然找不到闌尾。而且不是出現了闌尾變異，也不是主刀技術有問題，而是真真切切地找不到。
就連看過不少國外手術的瓦雷拉也驚掉了下巴，忍不住自言自語道：“這里應該就是回盲部了，沒道理找不到闌尾啊，到底是怎么回事？”
“難道是我找錯地方了？”
伊格納茨笑著自我懷疑了片刻，又來回對比了手中的腸管。在確定是回盲部無疑之后，毫不客氣地發表了自己的觀點：“闌尾確實消失了，這或許就是一種全新的內臟變異吧，天生的闌尾缺失！”
眼前是奧地利的首席外科醫生伊格納茨，他的解說和手術就是教科書，觀眾自然能輕易接受。
既然是闌尾缺失，那就沒辦法了，只能結束掉手術本來乙醚麻醉就不穩定，沒人知道什么時候就會出現失效。
半個月前莫拉索就因為麻醉程度不夠，半路蘇醒差點毀了手術，混亂的場面還在伊格納茨腦海里不斷回放，他不敢冒險：“看來神父大人并不是闌尾炎。”
赫曼已經在旁準備起了針線：“現在關腹么？”
闌尾切除術中沒有闌尾，如此荒唐的手術還是盡早結束掉算了。關腹就是伊格納茨的本意，但當她剛要點頭，卡維忽然插嘴道：“老師，我也覺得這是一種變異，但闌尾并不是消失不見了，而是刻意藏了起來。”
“藏？藏什么意思？藏在哪兒？”伊格納茨不懂他的意思，指著回盲部說道，“闌尾根部就該在回盲部，沒可能跑去別的地方。”
卡維知道自己直接說結果沒用，索性指著一位護士手里的蠟燭燈：“越是明亮的地方就越容易堆積黑暗，阻礙我們的視線。我覺得闌尾就貼在盲腸周圍的某個地方，用盲腸表面的漿膜層偽裝了自己。”
貼在盲腸周圍？
用漿膜層偽裝自己？
這些解釋已經大大超出了在場所有人的認知，因為從來就沒人提過：“卡維醫生你不是在開玩笑吧。”
“你的意思是盲腸吞掉了闌尾？”
“這太奇怪了，盲腸里面怎么會有闌尾的？”
這是一種特殊的闌尾變異：盲腸漿膜 下闌尾。5
別說伊格納茨不知道，就連全世界最頂尖的外科醫生也都不知道，這是只屬于現代的專業名詞。卡維當然不能直接把名字說出口，因為就算說了也沒人會信。
觀眾的信任來得快去得快，很廉價，也沒有任何實質性的差別，卡維要的只有整個手術劇場的絕對權威伊格納茨的信任：“我確定就在盲腸內部，只要打開這里的漿膜層就能發現。”
“切開漿膜層會影響盲腸的吧。”
“盲腸管腔很大，就算真做修補也不會有什么大問題。”
“那麻醉呢？”
“就和莫拉索伯爵那時一樣的處理辦法。”
伊格納茨手里捏著手術刀，依然在猶豫：“你得先找到它的確切位置，我才能考慮要不要游離出來做進一步的切除。”
“定位倒是不難。”
卡維繃緊了盲腸一側的漿膜，用指腹來回觸摸，很快就找到了隱藏在其中的闌尾。就算它的樣子變了，但經歷歲月沉淀下來的手術觸感卻難以改變：“老師，如果我沒猜錯的話，闌尾就在這兒。”