第四百二十章 抽絲剝繭

　　陸成看了曹曉和一眼，沒說話。

　　方泥馨則是瞪了他一眼，曹曉和有些后怕地縮了縮脖子，恐怕也是想起之前被方泥馨支配的日子，還有點恐懼，就又道：“我這不是看大家的情緒不太對，和大家開個玩笑嘛。”

　　“現在我們組的病人，都不好處理啊。”

　　陸成點了點頭。

　　通過剛剛幾個管床醫生的描述，陸成也是對當前的病人有了大概的了解，但只是聽說肯定是不夠的。

　　把所有病人的情況都查看了一遍后，陸成才真的懂現在所有病人到底有多復雜了。

　　1床：多關節結核清創術后并發細菌感染、傷口不愈合、骨缺損、雙下肢深靜脈血栓。

　　2床：化膿性關節炎、多耐菌感染、對多種抗生素的抗性多變，并高血壓、糖尿病。目前血糖控制不佳。

　　3床，竇道術后，目前仍然感染無法控制，每天傷口都有很多滲液。

　　4床：多發閉合性骨折，間歇性的房室傳導阻滯，都醉了。

　　5床6床的情況還好，準備出院。

　　7床準備轉去骨四科。

　　8床，股骨頸骨折，有睡眠呼吸暫停綜合征。血氧水平控制不佳。

　　9床，多次截肢術后感染，目前治療情況還未定。

　　10床，難治性術后感染。

　　11床術后病人，譫妄了。

　　最后的一個病人是12床，12床的情況，還要更加特殊一點。

　　稍微整理了一下在床病人的基本情況之后，陸成自己的內心深處都產生了逃脫的念頭。只是，這種想法只是想想而已。

　　正在陸成和方泥馨等人在糾結的時候，曲宏盛教授來到了醫生辦公室，喊了一聲：“走，去查房吧。”

　　曲宏盛一聲令下，所有人都站了起來。然后跟著曲宏盛走向了分管的病人。雖然曲宏盛有做甩手掌柜的意思，但是今天是第一天，他作為帶組教授，肯定還是要在科室帶陸成至少一兩個月才能夠完全讓陸成做主科室里所有病人的手術方式。

　　有可能兩個月都還不足，但是，至少一些常規的，簡單的手術，可以放給陸成來做。

　　曲宏盛仔細地思考了一下，還是決定先把病人挑挑揀揀一下再拉到科室里來。

　　一行人魚貫到了13床的病房。

　　今天雖然是月初，但是不是周一，規培和管床醫生是輪轉了科室，但是實習生并沒有輪轉。所以規模并不是很大。

　　現在已經是十一月初了，每年的研究生考試是在十二月份，基本上湘雅醫學院的幾個附屬醫院都會給實習生從十一月一日開始放假，直到考研結束。

　　1床的病人是謝建的。

　　進到病房之后，謝建就道：“曲老師，這個病人多關節結核病人，感染了結核的關節有雙側髖關節和右側膝關節。目前只是做了左側髖關節的清創，今天是第一次術后的第十四天。”

　　“第一次清創術后第六天，傷口滲血滲液嚴重，且滲液為淡黃色膿性滲液，膿液中培養出來了大腸埃希菌。”

　　“發現膿性滲液的第二天，就進行了第二次清創術，術后予以持續沖洗引流。最近一次的細菌培養是三天前，也就是十月二十七日的細菌培養結果，培養的結果仍然是大腸埃希菌。”

　　“不過最近一次的細菌培養結果，之前還敏感的頭孢唑林，已經產生了抗藥性，這是我打印出來的細菌培養結果。您給看一下。”

　　謝建非常詳細地匯報著病人的既往病史，然后同時看了一眼病人的傷口，左關節上下貫通的沖洗引流管通暢，沒有液體從出入口的皮膚滲出。

　　曲宏盛看了一眼細菌培養藥敏結果的檢查單，然后看了一眼謝建，問道：“你叫謝建？是研究生還是規培？”

　　今天是入科的第一天，是周二，按照道理講應該是曲宏盛組的手術日，不過目前組內沒有新收的病人，而且術前的病人都暫時不適合手術，因此曲宏盛想來一個教學查房。

　　把科室里所有的病人，都帶著陸成等人和各個床位的管床醫生給梳理一遍，順便他也好更加詳細地把握一下自己組內病人的情況。

　　之前他還有一個副教授幫忙，現在就他一個人是鐵頂的上級，他要罵人，可都沒那么好罵了。

　　教學查房，自然有教學查房的樣子，曲宏盛離開臨床多年，但是一直都在帶教，所以該怎么來做教學查房，他還是知道的。

　　謝建稍稍愣了片刻，然后臉一黑，趕緊說：“曲老師，我是骨科四病區常威隆常老師的學生。”

　　常威隆雖然是骨科四病區的副高，外人可以喊一下常教授，但是謝建還是把全名說了一下，生怕曲宏盛不認識自己的老師。

　　曲宏盛還真沒想起來，曲宏盛以前還在臨床的時候，常威隆估計才剛讀研究生，那時候的研究生又不用像現在的研究生這樣每個科室輪轉，所以曲宏盛真沒聽過常威隆。

　　就算有時候碰到了，他也沒記住對方的名字。

　　謝建的心里稍稍有點凌亂，媽耶，這一下子就知道了我是骨科的研究生。

　　這不是鐵定會問問題了？

　　“骨科的啊？”曲宏盛頗感意外，哦豁，第一個人就是咱們骨科的，正好可以用來敲打敲打了。

　　曲宏盛看了陸成等人一眼，發現陸成和方泥馨等人都是面無表情。

　　就又把眼神回到了謝建身上：“那你覺得，這個病人，為什么會有大腸埃希菌？為什么要先做左側髖關節，而不是選擇去做右側髖關節或者是右側的膝關節呢？”

　　謝建的瞳孔稍稍瞇了一下。

　　這問題有點深了啊，曲老師。

　　不過謝建還是把手中的筆記本給蓋合上了，然后眨了眨眼睛后說：“結核感染的病人，抵抗力都會降低，所以其他地方的細菌，比如說腸道中正常存在的大腸埃希菌的細菌孢子可能會透破大腸結膜的防御屏障進入到血液里。”

　　“然后到達抵抗力弱的結核菌感染的地方定居。”

　　謝建憑借著自己考研的時候復習的一些基礎知識儲備，根據自己的理解，作出了回答。

　　回答的時候自然是還看著曲宏盛的表情。

　　曲宏盛在點頭，表示謝建回答地還算不錯，看來是認真看過書的。

　　謝建作為湘雅二醫院的研究生，入院后肯定是打敗了一堆的對手才進來的，沒點本事，沒看過書自然不行。

　　謝建看著曲宏盛點頭，心里稍稍一緩，而后略有些自信地說道：“之所以選擇左髖關節，是因為患者目前有三個大關節都有結核感染。”

　　“而如果做了右髖關節或者右膝關節其中一個關節的話，另外一個關節仍然存在著病灶，病人仍然無法站立。而如果右側的病灶清除之后，患者術后如果恢復得當，可能可以在拐杖的輔助下，下地行走了。”

　　謝建考慮，這個原因的可能性是最大的，畢竟手術方式的選擇，也要根據患者本身的實際情況來選的。

　　曲宏盛聽了，還是點了點頭。然后繼續看向謝建。

　　謝建瞳孔又是一縮，心里暗道，我已經講完了啊？曲老師，你按照劇本，不應該去找別人么？

　　“曲老師，我只知道這些。”曲宏盛盯了謝建十幾秒后，謝建認慫了，馬上低下頭認錯。

　　反正這個時候認錯肯定是沒有錯的。

　　曲宏盛也沒為難謝建：“你們其他人，還有補充嗎？”

　　曲宏盛因為對其他人都不太熟悉，所以也不想一一為難，索性就一片問了過去。

　　曹曉和看著陸成和方泥馨，方泥馨和陸成則是看向了曹曉和。

　　方泥馨還碰了碰曹曉和的手肘。另外兩個不是骨科的人瑟瑟發抖，他們的表情完全表示了他們的態度，我們就只是個工具人，這太難了！

　　太專業了好伐？

　　曹曉和心里大罵陸成和方泥馨看不起人，誰他么是最菜的啊？我才不先說呢。

　　這個時候，就是誰菜誰先表達意見，是沖鋒陷陣的。

　　曲宏盛然后也看向了曹曉和：“小曹有話要說吧？”

　　曹曉和嘴角糾扯了幾下，而后挺了挺身子，道：“曲教授，大腸埃希菌除了通過血液到關節內定居，還有可能通過外界局部定居。因為患者目前三個關節活動受限，解手肯定有不方便之處。”

　　“還有一個原因就是，我們術前、術后應用了抗生素之后，導致場內的菌群紊亂，有可能讓大腸埃希菌成為優勢菌群，大量繁殖，而且大量的藥物應用會導致腸粘膜的破壞。”

　　“大腸埃希菌及其分泌物就有可能會通過腸粘膜進入到血液循環內。然后到傷口局部定居。”

　　“第四個原因，手術前關節感染的結核菌有可能先移植到腸內，導致了腸結核，然后再把大腸埃希菌帶到手術創口內。”

　　“這是我對會有大腸埃希菌感染的原因考慮。”

　　曹曉和說完這些，不僅是曲宏盛，就連陸成和方泥馨都大吃了一驚。

　　哦豁，這曹曉和去了京都幾個月，竟然有這么大的提升啊，他在京都到底經歷了些什么，又學到了些什么？

　　這么看，曹曉和如今的知識儲備，不算低。他也不算是說假話，在京都是真的學了不少的東西，只是可能比起陸成和方泥馨學到的要稍微少一點。

　　但是，學習這個東西也要講前期基礎的，陸成和方泥馨的基礎本身就比曹曉和要好。

　　曹曉和看了幾個人一眼，又繼續說：“髖關節的結核，有可能通過肌間隙向膝關節蔓延而導致膝關節炎。”

　　“之所以不先做右膝關節，就是因為做了右膝關節，右髖關節內的結核菌，還可以通過原有的通道往下蔓延，導致持續性感染菌源。如果要先做右側的話，也只能先做右髖關節。”

　　“而之所以要從左右髖關節中選做左髖關節，除了剛剛小謝講的那個原因之外，還有三個原因。”

　　“第一，為了避免左髖關節的結核桿菌，再次通過髖關節和膝關節的隱藏間隙向下蔓延，再次導致左側的膝關節炎。”

　　“第二，患者左側的肌力要好一些，盡早救治左下肢的話，會更加利于活動的恢復，也更加利于功能的保全。”

　　“第三，左髖關節暫時沒有骨缺損，所以先保留左側功能的可能性也更加大一點。手術簡單，術后恢復的效果及預期更好。”

　　曹曉和說完，稍微眨了眨眼，就聰明了很多，回：“曲老師，我暫時想到的就只有這些了。”

　　謝建看了曹曉和一眼，心里略微苦澀。

　　說起來，謝建之前就知道，曹曉和其實之前也不是骨科專業的研究生，而是急診科的研究生，只是陰差陽錯地準備去讀李東山的研究生的時候，從急診科轉來了骨科。

　　屬于半路出家的。

　　而曹曉和接觸骨科的時間，也是從今年才開始，雖然比他謝建要長一些，但是，長的時間也不會長很多，而曹曉和這么短的時間，就有這么厲害了，從他想不到的地方找出來這么多的蛛絲馬跡。

　　著實是讓謝建覺得難以置信。

　　“不錯，回答得非常不錯，你解釋得這么詳細，甚至有一點讓我都覺得非常新穎啊。”曲宏盛笑著，也并不避諱。

　　實際上，曹曉和說的一點，曲宏盛之前都沒想過，只是想了其他方面的理由。

　　不過，曲宏盛還是看向了方泥馨和陸成，問：“你們兩位老總還有什么補充沒有？”

　　現在沒有主治，沒有副教授，只能是把陸成和方泥馨當成主治和副高來替用了。

　　方泥馨說：“曲教授，關節結核的治療，從上個世紀的六七十年代就開始了。一般來講，同側肢體多關節結核感染時，選擇更上游的關節手術。”

　　“如果雙側都有關節結核的話，選擇受累關節最少的一側先行手術。”

　　“這是有循證醫學證據的。”

　　方泥馨的一句話，直接概括了所有的好處。

　　曹曉和的嘴角抖了抖。

　　我tm，說了這么一大堆，其實就是廢話？

　　“嗯。不錯不錯，小方博覽群文獻啊。”曲宏盛點了點頭，表示這個答案，他是滿意的。

　　不管是謝建還是曹曉和所講的，都是個人根據現有知識的推測，只是自己的揣摩，并沒考慮到循證醫學的證據。

　　循證醫學的證據，可是進行分級的。即便是專家的意見，指南書上的意見，也不過只有第三等級的可信度，與客觀的大量數據支撐比起來，誰以為，其實都是沒用的。

　　方泥馨面無表情，這篇經典的文獻，方泥馨早就看過了，也沒什么覺得驕傲的。

　　陸成看了方泥馨一眼，因為這篇文獻，方泥馨給他看過，想來是沒給曹曉和，或者就是給了曹曉和，但是曹曉和沒看。

　　關節結核啊，這本身就是個硬茬啊，還是多發關節結核并感染，不太好弄…

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