755章 殘忍的入路
美國明尼蘇達州羅徹斯特，梅奧醫院神經外科會議室。
在梅奧神經外科，需要如此隆重討論的病例不多，要么是疑難病例，要么是頂樓那四個病房的貴賓病例。
現在要討論的是疑難病例——梅奧醫院首次碰到的先天性半球大腦病例。
利用fMRI研究半球大腦的解剖已獲得結果，所以，大家有必要進行一次認真的討論，究竟能不能手術，如果能夠手術，采用什么樣的手術方法。
大腦半球的解剖圖像幾天前已經傳輸到各位醫生的手上，他們這幾天全部在反復思考這個病例的治療方案，現在大家都是有備而來。
高清屏幕上，半球大腦的影像圖片緩慢序貫播放。
每個醫生手上也有一個平板，各位醫生全神貫注，有時候盯著屏幕上的圖片，有時候，他們低頭觀察自己平板上的圖片。
“諸位，我想請我們的腦解剖專家——海勒博士為我們介紹這個特殊大腦的解剖，之所為邀請海勒先生講述解剖，眾所周知，海勒博士是全球最頂尖的腦解剖專家，對大腦解剖的研究，他遠遠超過我們，我們其中的很多人，曾經因為腦解剖問題而求助于海勒博士。大家熟悉的利用fMRI測謊的課題，是我們神經內科、神經外科與梅奧醫學院合作的課題，海勒博士參與以上課題，并且幫助我們并獲取巨大的成功，有請海勒博士。”約翰內森鼓掌，大家跟著一起鼓掌。
海勒博士，其實年齡不大，距離三十歲生日還差幾個月，他站起來，有點害羞的樣子，好像一個靦腆的大男孩。
他將手里的電子筆指向屏幕，開始介紹半球大腦的解剖：
“這是D病人的腦解剖fMRI圖像，我解剖過一千四百零十七個腦，其中活體半球大腦12個，經過尸檢進行病理解剖的半球大腦有14個，沒人比我更懂大腦是怎樣的，但是我很震驚，這個大腦半球與其它的完全不一樣，他是先天的，在此之前，我從未碰到過先天的，他的腦解剖介于完整與一半之間，非常獨特，它的神經核團的排列對我們固有的知識來說，完全是混亂的，混亂來源于我們對它的未知，他的腦干、間腦和小腦的排列也被限制在半球腦之內，同時它們的排列也是混亂的。”
“因為某種基因的缺陷，這個奇異的大腦從胎兒到現在，從未越過顱腔的中線，它一直被禁錮在一半顱腔空間，它的神經核團數量與正常大腦存在差別，超過正常的半數，在研究中，我們發現，這些核團，有些時間健康的，有些發育不良，有些退化只留下一絲痕跡，健康的和發育不良的神經核團一起承擔起整個大腦的功能。”
“這是紅色的區域，我標記的神經核團，我從未見過的排列，與我們固有的大腦神經核團完全不同，連相似性都沒有，看看，這里是腫瘤。”
“它就像一個乖寶寶，被這個近乎球形的神經核團包裹，為什么這玩意長成這樣，我也不知道。”
“這個近乎球形的家伙，非常遺憾地告訴大家，我沒有弄清楚它的功能，雖然約翰內森醫生委托我盡量弄清楚它的功能，但是我沒有做到，或者短時間內我沒法做到，從約翰內森醫生提供的癥狀可以判斷，它至少負責認知，即使壓迫都帶來嚴重的認知障礙，我不知道如果損傷它，會是怎么樣，畢竟它比正常的大腦明顯要脆弱很多。”
“要研究所有神經核團的功能需要漫長的時間，但是約翰內森先生的建議很好，我們不是解剖專家，我不需要拿這個去砸那些諾貝爾獎評委，我只需要知道神經核團的位置，然后找出一條安全間隙就夠了，這一個任務已經做到。”
“這些紅色的圓圈是神經核團，這些綠色的線條是安全間隙，間隙幾乎是潛在的，神經核團十分擁擠，而腫瘤這這個奇異的神經核團包裹，它就像一個護甲保護著腫瘤，這是一個缺口，護甲的缺口，很小，好像沒有與那條安全路線相連接。”
“我現在告訴約翰內森先生，很遺憾——我能幫助你的就這么多，如果你問我，損傷這個護甲會發生什么，我只能告訴你，他會變成一個白癡。”
“我的話說完了，要是還有聽不明白的，我建議你們應該回到學校投訴你們的解剖老師。”
臺下一陣笑聲和掌聲，靦腆的大男孩回到自己的座位。
輪到約翰內森醫生上場，他的雙眉一直緊鎖，因為他的確遇到了難題。
“先生們，你們也看到我的表情，我確實遇到難題，見鬼，誰碰見過這種大腦，你們也聽到了，手術是一件多么困難的事情，”
“我們如何切掉它？開顱手術？從哪里開？從顱頂？一側的顳部？還是前額？經鼻內窺鏡下手術？都不行，無論如何，我們繞不開這個護甲，剛剛海勒博士說過，壓迫的后果如此嚴重，切開的后果我們沒法承受，這里不僅僅是大腦，錯位的腦干也在這里，都是神經核團組成的，誰又能區分哪里是腦干，那里是大腦？沒辦法，試切嗎？或者像拆彈一樣，閉著眼睛，一邊祈禱一邊剪掉一根線，可能爆炸，也可能沒事。”
海勒博士舉手，打斷約翰內森的話：“結論將是前者——爆炸，不可能是沒事，根據fMRI的結果，這個地方非常活躍，估計就是腦干與大腦組織的混合區，它們本應該各就各位，毫不相干，但是在半球空間里的不良發育，讓它們錯亂。”
“眉心鎖孔技術！如果從眉心顱骨開孔，只需要穿過很少的腦組織。”
有位大牛大聲地說，因為他思考這個問題很久，就等今天說這句話。
約翰內森點點頭：“很好，眉心鎖孔技術，很可惜，你要鑿開的腦組織，剛剛海勒博士說了，如此密集活躍的神經核團，很可能就是腦干，決不能冒險，盲目是手術的大敵。”
“腦干怎么可能在這？不可能。”這位醫生不相信。
海勒博士嚴肅地說：“不可能的依據？”
這位醫生當然沒有依據，他只是依據正常腦的解剖，這里不可能存在腦干。
“我也不愿意相信，但是依據我們的分析，這里很可能就存在腦干，因為半球結構所有的神經核團是非正常，你不能用正常的思維去推不正常。”
提出這個設想的醫生不再說話，的確，他是這樣想的，帶有很大賭博的成分。
“不要局限于外科手術，我覺得可以立體定向反射治療。”
一位年齡比較大，大概五六十歲的白發醫生提議。
在梅奧醫院，神經外科醫生都是多面手，他們必須掌握多種技能，開顱手術只是基本技能，除此之外，還有內鏡治療、介入治療、立體定向治療等。
“這是個好注意，立體定向放射治療。”
“我覺得速鋒刀是最好的方法，也是唯一的選擇。”
白發醫生補充道。
速鋒刀是目前世界上最先進的立體定向放射治療，全稱EDGE無創腫瘤放射手術系統，由美國Varian公司研發，被稱為迄今為止最有效的無創腫瘤清除技術。
約翰內森緩緩地說：“我也覺得，速鋒刀或許是唯一的選擇，我不知道其他人有沒有更好的方法。”
其實約翰內森思考了很久，也覺得外科手術不可行，只能選擇速鋒刀治療。
會場沉默許久，大家陸陸續續搖頭。
所有的顱腦手術入路都已經已經想過，只能這樣。
綜合外科主任辦公室。
電子屏幕上呈現半球大腦的fMRI圖像，美國人的科研實力還是很強，他們這么快就弄清楚各個核團的位置，而且標記得清清楚楚。
楊平的身旁是一塊畫板，他將半球大腦的解剖畫在白紙上。
然后，楊平靠在椅背上閉目養神。
有時候，遇上比較困難的手術，上臺前，楊平也會在更衣室閉目養神一會，這個習慣被宋子墨、徐志良、羅伯特、奧古斯特斯特和高橋學會。
遇上高風險的大手術，他們也會在更衣室靠著椅背，在腦海中對手術步驟進行術前最后一次預習，以檢查是否有思維盲點或漏洞。
他們覺得這個習慣很好，于是全都跟著這樣做，這幾乎成為這些人的招牌動作。
當然，楊平閉目養神，并不是在腦海預習手術步驟，而是在系統空間看書、或者模擬手術、或者做實驗。
因為依據楊平的生活習慣，早上起床前、手術前更衣、晚睡前，這幾個時間點系統空間最穩定，學習效果最好，能夠停留的時間最長。
此時的楊平在系統空間思考這臺手術，他用繪畫憑借記憶將病人的大腦fMRI圖像復制出來，在上面寫寫畫畫，畫出幾十條帶箭頭的線條，每一條代表一種手術入路。
如果不切掉眼球，從內外眥或旁邊開窗進入，不行。
從上面的眉心使用鎖孔技術，也不行。
所有圍繞眼窩的入路都存在一個問題，無法徑直進入缺口，所以還是會傷及這個“護罩”，風險極高，極易導致死亡或嚴重的殘障。
幾十條箭頭，一條一條被打叉，只有一條被留下來。
這一條入路直接從左側眼窩進入。
從左側的眼窩進去，為了方便操作，必須切斷眼球的血管及其它連接，僅僅保持視神經與眼球的連接，再將眼球取出開到一旁，然后切開眼窩的各層組織，直達腫瘤“保護罩”的唯一的缺口，從這里徑直進入，可以完整地切除腫瘤。
切掉的眼球如果棄之不用，實在太可惜，如果能夠將它回植更好，但是回植非常困難，如果視神經經過游離后有足夠的長度，可以讓眼球移出而不阻擋手術，可以回植。
但回植也存在困難，將眼球放回眼窩，血管的吻合沒有手術空間。
楊平這方面考慮很周到，他設計從外眥外側專門開出一個窗口，可以用于回植時吻合眼球的動靜脈，這樣不會犧牲一只眼球，否則需要犧牲眼球，太可惜。
微信群里這幾天一直沒有停過，約翰內森將fMRI圖像發到群里，將大家的討論結果也發到群里。
教授，我們的討論結果是——放棄手術，使用立體定位放射治療——速鋒刀治療。因為沒有一種入路可以直達腫瘤，如果強行切開阻擋它的腦組織，非常危險，要么死亡，要么嚴重殘障。
速鋒刀的效果有手術好嗎？
肯定沒有外科手術好，但是至少這是安全的。
其實還有一種入路，不過有點殘忍，不知道你們能不能掌握。
還有一種入路？
約翰內森想過所有的入路，怎么可能遺漏呢，難道還有什么新入路？
楊平：摘掉左側眼球，從眼窩進入，直達圍繞腫瘤的腦組織的缺口，從缺口進入，切除腫瘤。
摘掉一側眼球？
約翰內森立刻在大腦里思考模擬這個入路經過哪些解剖結構，然后能夠顯露哪里。
模擬完之后，約翰內森不得不驚嘆：天才的主意！
的確，摘掉眼球，從眼窩進入，這才是安全入路，犧牲掉一只眼球，拯救一條命，從外科的角度，這是值得的。
約翰內森：我明白了，犧牲一只眼球，換取生命，絕妙！
楊平：摘掉眼球時，切斷動靜脈及其它連接，保留視神經的連接，通過精細的游離，應該可以獲取一定的長度用于眼球的移位，將眼球移出眼窩，騰出操作空間，術后可以將眼球回植眼窩。
約翰內森：回植？如何吻合血管及其它連接組織？
楊平：在眼外眥外側專門開出一個窗口，用于吻合血管。
奇思妙想，又高超絕倫！
約翰內森已經不知道怎么說，嶄新的入路雖然顯得瘋狂而殘忍，但確實唯一的入路，教授的思路不僅止于此，他還考慮眼球的回植，專門開窗用于吻合血管，又是多么富有想象力的操作。
但是，約翰內森立刻陷入沉默，如此全新而高超的操作，該如何實現？
可是——我們從未做過這樣的手術，類似的都沒有，經過這么小的缺口來完成腫瘤的切除，恐怕操作也會很困難。
還有，眼科醫生不知是否做過眼球回植手術，我得問問。
楊平：
就當做經眼窩的鎖孔手術。
后面的眼科手術，重點其實就是吻合血管，關鍵窗口要開得合適，以方便顯微外科操作。
在教授這里，什么好像都很容易。
教授說得如此輕松，可約翰內森做不到。
教授——能不能幫個忙？
怎么幫？
能不能幫忙國際飛刀？
楊平一時沒有答話。
約翰內森很是著急，如此學習機會，怎么能放過，于是打出拱手的表情符。
教授，幫幫忙！
好吧，勉為其難幫這個忙。
群里其他人剛剛一直潛水，因為這個病例是神經外科病例，他們插不上話，現在終于可以說話。
羅伯特:以后大家不能老是麻煩教授飛過去開刀，也可以讓病人飛過來挨一刀。
奧古斯特：教授出去開刀叫做飛刀，那病人遠距離過來找他開刀叫什么？
難題！
群里又一陣沉默。
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